Применение моноклональных антител для лечения коронавирусной инфекции у беременных и родильниц

Меры профилактики

Будьте настороже, и вирус не пройдет!

Российский центр вирусологии и биотехнологии Вектор уже разработал тест-систему для быстрой и точной диагностики китайского коронавируса. Результат анализа становится известен в течение 2 — 4 часов.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Что нужно знать о применении Long COVID у детей и подростков

Решения для тяжелого и крайне тяжелого течения COVID-19

Анакинра

Анакинра может назначаться в схемах гибкого дозирования (внутривенное введение). Для внутривенного введения 100 мг/0,67 мл анакинры разводятся в 100 мл 0,9% раствора NaCl.

Курс 5 дней (внутривенное введение):

• 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) в 1 — 3 дни
• 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) в 4-й день
• 100 мг однократно на 5 день

При неэффективности терапии в течение первых 3-х дней, допустимо переключение на ингибитор ИЛ-6 (внутривенное введение) или продолжить терапию до 5 дней. При достижении досрочного положительного эффекта возможно сокращение длительности курса терапии или редуцирование дозы.

Курс 3 дня (внутривенное введение):

• 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) в 1 день
• 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) во 2 день
• 100 мг однократно на 3 день

Антикоагулянтный препарат

Для парентерального введения (предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах), см. Приложение 7-1

Метилпреднизолон

• 125 мг введение/внутривенно каждые 12 ч.
• Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток.
• Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены или 250 мг в/в один раз в сутки в течение 3-х суток, с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 суток в течение 3-4 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены.

Дексаметазон

• 16-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения.
• Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток.
• Доза ГКС снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены

Тяжелое и крайне тяжелое течение

Схема 1:

• Ремдесивир: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в первый день. Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз в сутки. Общий курс не более 10 дней

• Фавипиравир: Раствор для инфузий: внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии

• Тоцилизумаб: 4 — 8 мг на кг массы тела внутривенно. 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят в/в капельно. Вводить не более 800 мг. При недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) повторить введение через 12 ч.

• Сарилумаб: 400 мг (предварительно заполненную шприц-ручку 200 мг) развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводить в/в, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.

• Олокизумаб: 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 24 ч. Суммарно вводить не более 256 мг.

• Левилимаб: 162 мг x 4 однократно внутривенно капельно в течение 60 минут, разводя в 100 мл 0,9% раствора NaCl. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч.

Канакинумаб

Канакинумаб применяется в дозе 4-8 мг на кг массы тела. Препарат содержит 150 мг в 1 мл воды для инъекций и затем разводится во флаконе с 250 мл 5% раствора глюкозы.

Анакинра

Для пациентов, у которых нет доступа к препаратам первой линии терапии, рекомендуется использовать Анакинру. Рекомендуемая схема внутривенного введения:

• 200 мг каждые 12 часов в течение 1-3 дней (суммарная доза 400 мг/сутки)
• 100 мг каждые 12 часов в течение 4-го дня (суммарная доза 200 мг/сутки)
• 100 мг однократно в течение 5-го дня.

Метилпреднизолон

Для внутривенного введения рекомендуется 60 мг каждые 6-8 часов. Максимальная доза препарата должна использоваться в течение 3-4 суток.

Дексаметазон

Для пациентов с тяжелым состоянием рекомендуется вводить 16-24 мг дексаметазона внутривенно за 2 введения. Максимальная доза применяется в течение 3-4 суток.

Антикоагулянтные препараты

Для парентерального введения (НМГ/НФГ в профилактических дозах) рекомендуется использовать антикоагулянты. Подробности см. в приложении 7-1.

Алгоритм действий медицинских работников

Для оказания помощи пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом и пневмонией в амбулаторных условиях рекомендуется следующее:

Типовые случаи и тактика ведения

1. ОРВИ, грипп легкого или среднетяжелого течения — включаются симптоматическое лечение, рациональное антибактериальное лечение, противовирусная терапия при раннем появлении симптомов.

Рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с ОРВИ, гриппом и подозрением на COVID-19

При обращении пациента с подозрением на COVID-19, важно провести следующие шаги для оказания эффективной медицинской помощи:

Осмотр и диагностика

• Отбор мазка из носо- и ротоглотки на наличие возбудителя COVID-19 методом ПЦР или иммуннохроматографического анализа.
• Проверка уровня насыщения крови кислородом (SpO2) — должен быть не менее 95%.
• Измерение температуры тела (T) — не выше 38°C.
• Определение частоты дыхательных движений (ЧДД) — должна быть 22 в минуту.

Тактика ведения

1. Положительный результат на COVID-19:

   • Следовать указаниям Минздрава по тактике ведения пациента.

2. ОРВИ, внебольничная пневмония и другие осложнения:

   • Госпитализация в медицинскую организацию для стационарного лечения.
   • При отказе от госпитализации проводится лабораторное исследование и оформляется лист нетрудоспособности.
   • Изоляция на дому и контроль состояния пациента.
   • При выздоровлении — выписка без дополнительного лабораторного исследования.

Заключение

При подозрении на COVID-19 или другие респираторные заболевания, важно соблюдать рекомендации медицинских учреждений и обеспечивать необходимую помощь пациентам в соответствии с протоколами лечения и изоляции. Дистанционные консультации и телемедицинские технологии также могут быть использованы для обеспечения качественной медицинской помощи в условиях пандемии.

Дети в возрасте до 6 лет — обязательный осмотр врачом (фельдшером) на дому; — при нарастании симптомов заболевания, ухудшении состояния, а также при появлении новых симптомов заболевания — вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи.

Дети в возрасте от 6 лет и до 17 включительно

Наличие следующих критериев: — уровень насыщения кислородом (далее — SpO2) 95%; — T < 38,5 °C; — отсутствует сыпь на кожных покровах; — отсутствуют симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья); — отсутствуют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота); отсутствуют сопутствующие хронические заболевания; — ЧДД 22 — изоляция на дому на срок болезни; — создание условий для возможности получения консультации дистанционным способом, в том числе с применением телемедицинских технологий, вызова медицинского работника для оказания медицинской помощи на дому, вызова специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи; — возможность дистанционного назначения лекарственных препаратов (за исключением первичного назначения при дистанционной консультации лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту на лекарственный препарат), режима дня, питьевого режима.

При ухудшении состояния ребенка (вне зависимости от возраста):

ТИПОВАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОРВИ, ГРИППОМ, НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) С ЛЕГКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неизвестная болезнь, чем опасен новый вирус?

Новая инфекция, вызванная коронавирусом нового типа в Китае, набирает обороты. Случаи заражения уже зарегистрированы в Японии, Южной Корее, Таиланде и США.

Откуда он появился? Изначально к людям он перешел от животных — по всей видимости, от летучих мышей напрямую или через млекопитающих-посредников. Многое о вирусе уже известно. Причиной появления нового типа вируса (возбудителя SARS) считается спонтанная мутация. Выяснилось, что люди также могут заражаться друг от друга. Основным считают воздушно-капельный путь передачи и намного реже – контактно-бытовой, реализуемый через контаминированные коронавирусом игрушки, предметы обихода.

Коронавирус способен провоцировать поражение дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Отличия коронавируса 2020 от ТОРС (SARS) и БВРС (MERS), описанные к настоящему времени, состоят в меньшей степени тяжести клинических проявлений, низкой летальности, малой контагиозности.

Сам возбудитель неустойчив в окружающей среде, погибает при воздействии обычных доз дезинфицирующих средств, ультрафиолета и высоких температур. ТОРС-ассоциированный коронавирус обладает большей стабильностью вне организма и может сохраняться во внешней среде до 4-х суток. Группами риска по заболеваемости атипичной коронавирусной пневмонией считаются дети, ВИЧ-инфицированные лица, пожилые люди и пациенты с тяжёлыми хроническими заболеваниями (поражением лёгких, сахарным диабетом, онкологическими процессами), жители коммунальных квартир, общежитий, а также медицинский персонал и работники сферы обслуживания.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Легкое и среднетяжелое течение. Амбулаторное лечение Легкое и среднетяжелое течение. Госпитализация Тяжелое течение. ОРИТ

Клинический анализ крови по показаниям Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления x 1 раз в 2 — 3 дня Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям

Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) x 1 раз в 2 — 3 дня D-димер по показаниям Контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ далее по показаниям Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 — 3 дня

СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее — не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин и ферритин по показаниям; ИЛ-6 при доступности СРБ — не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис; ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям; ИЛ-6, NT-proBNP/BNP, T- и B-лимфоциты при доступности

Полезные ссылки

Информация о затяжном ковиде

Поиск врачей и больниц

Как жить с затяжным ковидом

Общение с другими людьми

Информация о ME/CFS

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

3 Будесонид (порошок для ингаляций дозированный) По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток

Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение

Апиксабан 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней

4 Тофацитиниб 10 мг 2 р/сут в течение 7 — 14 дней

5 Тофацитиниб 10 мг 2 р/сут в течение 7 — 14 дней

10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина

0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне

0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ COVID-19 С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ АМПЛИФИКАЦИИ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 198н и Методическими рекомендациями МР 3.1.0169-20 "Лабораторная диагностика COVID-19", утвержденными Главным санитарным врачом Российской Федерации 30.03.2020, диагностика новой коронавирусной инфекции проводится во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их организационно-правовой формы (далее — Лаборатория), имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III — IV патогенности и условия для исследований с применением МАНК.

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 мая 2021 г. N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований".

Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 используются МАНК (без накопления возбудителя) с применением, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации тест-систем, в соответствии с инструкциями по их применению.

Этиологическая диагностика COVID-19 проводится с применением МАНК: полимеразной цепной реакции (ПЦР) и изотермальной амплификации (LAMP).

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки (из двух носовых ходов) и ротоглотки. Мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки собираются в одну пробирку для большей концентрации вируса. При признаках заболевания нижних дыхательных путей в случае получения отрицательного результата в мазках со слизистой носо- и ротоглотки дополнительно исследуются мокрота (при наличии) или промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо) трахеальный, назофарингеальный аспират. У пациентов, находящихся на ИВЛ, с целью выявления SARS-CoV-2 рекомендуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Сбор, хранение и транспортировка диагностического материала

Забор диагностического материала, его упаковка, маркировка и транспортировка осуществляется в соответствии с требованиями и правилами по работе с материалами, потенциально инфицированными возбудителями II группы патогенности, их хранения и транспортировки согласно МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV групп патогенности" и Методическим рекомендациям Роспотребнадзора МР 3.1.0169-20 "Лабораторная диагностика COVID-19".

Мазок из носоглотки или ротоглотки (зева) берется стерильным тампоном, который после взятия материала помещается в стерильную пластиковую пробирку с транспортной средой (с учетом рекомендаций производителя применяемых наборов реагентов). Для повышения концентрации вируса носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 5 дней при +2° — +8 °C, может быть больше — при -20 °C или -70 °C.

Мокрота собирается в одноразовый стерильный пластиковый контейнер объемом 30 — 50 мл, герметично закрывающийся завинчивающейся пробкой. Диаметр горлышка контейнера должен быть не менее 30 мм. Необходимо убедиться, что собранный материал представляет собой мокроту (отделяемое нижних дыхательных путей). Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 часов при +2° — +8 °C при хранении в транспортной среде, содержащей противогрибковые и антибактериальные препараты, более — при -20 °C или -70 °C.

Эндотрахеальный аспират, аспират носоглотки или смыв из носа собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Бронхоальвеолярный лаваж собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 48 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Ткани биопсии или аутопсии, включая легкие, помещаются в одноразовые контейнеры с физиологическим раствором, содержащим противогрибковые и антибактериальные препараты (собираются в стерильный одноразовый контейнер). Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2° — +8 °C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 24 ч при +2° — +8 °C, более — при -20 °C или -70 °C.

Для идентификации образцов контейнеры/пробирки маркируются в месте сбора с использованием самоклеящихся этикеток с информацией, обеспечивающей однозначную идентификацию образца и его соответствие направлению.

Транспортировка в лабораторию герметично закрытых контейнеров с образцами осуществляется в специальных контейнерах/биксах. Направления и другая документация на бумажных носителях передается в отдельном полиэтиленовом пакете.

При необходимости пересылки образцов в лабораторию другого медицинского учреждения выполняются требования к пересылке инфекционных материалов II группы патогенности (СанПиН 3.3686-21. "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней").

Пробирки/контейнеры с образцами вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют. Образцы каждого пациента помещают в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом и дополнительно упаковывают в общий герметичный пакет.

Два или более образца одного пациента могут быть упакованы в один пластиковый пакет. Запрещается упаковывать образцы клинического материала от разных людей в одну упаковку.

Пакет с контейнерами помещают в герметично закрывающийся контейнер для транспортировки биологических материалов. Контейнер помещают в пенопластовый термоконтейнер с охлаждающими термоэлементами. Транспортный контейнер опечатывается и маркируется. В контейнер желательно поместить одноразовый индикатор, контролирующий соблюдение температуры от +2° до +8 °C.

Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера.

Направление на исследование

Направление на лабораторное исследование оформляется в электронном виде (через систему удаленной электронной регистрации или в виде электронного заказа в программе МНС врачом-клиницистом) или на бумажном носителе.

Направление на лабораторное исследование должно содержать:

— персональные данные пациента, обеспечивающие его однозначную идентификацию;

— наименование направившего биоматериал отделения (организации);

— предварительный диагноз заболевания: "пневмония" или "ОРВИ" или "обследование контактировавших лиц на SARS-CoV-2";

— указание вида диагностического материала;

— дату и время назначения лабораторного исследования;

— дату и время взятия материала;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) и должности врача либо другого уполномоченного представителя, назначившего лабораторное исследование;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, осуществившего забор биоматериала.

При направлении диагностических материалов для исследования в лабораторию другой медицинской организации, помимо сведений, перечисленных выше, должно быть указано наименование медицинской организации, в которую направляется диагностический материал.

В направлениях образцов пациентов с респираторными симптомами, прибывших из стран с зарегистрированными случаями COVID-19 или относящихся к группам риска, должно быть отмечено "Cito". Эти образцы должны направляться в лабораторию и исследоваться в приоритетном порядке.

Передача образцов диагностических материалов от пациентов с подозрением на COVID-19 проводится с предоставлением направлений и оформлением Акта приема-передачи, в котором должны содержаться:

— наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, направившего на исследование образцы;

— наименование медицинского учреждения/отдела/подразделения, принявшего на исследование образцы;

— дату передачи образцов;

— фамилию, имя, отчество и подпись сотрудника, передавшего образцы;

— фамилию имя, отчество и подпись сотрудника, принявшего образцы;

— перечень передаваемых образцов (с обозначением образцов, направленных на исследование "Cito") и их количество.

Акт оформляется в двух экземплярах: один — для направившей организации, другой — для принявшей образцы организации.

Сроки выполнения исследования

Срок выполнения лабораторного исследования на COVID-19 не должен превышать 24 часов с момента поступления биологического материала в лабораторию до получения его результата лицом, в отношении которого проведено соответствующее исследование. При назначении исследования "Cito" результат должен быть предоставлен в течение нескольких часов, в зависимости от применяемых наборов реагентов.

Требования к помещениям и оснащению лабораторий

Лабораторные исследования для обнаружения возбудителя COVID-19, отнесенного ко II группе патогенности, должны проводиться с соблюдением требований СанПиН 3.3686-21. "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

Требования к помещению и оборудованию при проведении специфической лабораторной (этиологической) диагностики COVID-19 соответствуют вышеприведенным санитарным правилам и правилам, изложенным в МУ 1.3.2569-09 "Организация работы лабораторий, использующих МАНК при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I — IV групп патогенности". Для предотвращения перекрестной контаминации образцов амплифицированными продуктами рабочие зоны для выделения РНК и проведения МАНК с обратной транскрипцией, и учета ее результатов при использовании гибридизационно-флуоресцентного метода детекции должны быть расположены в отдельных помещениях, удаленных друг от друга.

Лаборатория должна иметь оборудование, достаточное для проведения МАНК для диагностики COVID-19, с учетом применяемых методов и объема работы.

Лаборатория должна иметь СИЗ (одноразовый защитный костюм IV типа, маски, респираторы, защитные очки, одноразовые латексные (резиновые) перчатки и др.) в достаточных количествах, включающих необходимое количество комплектов для каждой рабочей зоны, возможность смены СИЗ в течение дня, запас СИЗ, обеспечивающий бесперебойное обеспечение персонала.

Лабораторные этапы диагностики

На этапе приема, сортировки и регистрации материала лаборатория должна проводить выбраковку образцов, для которых информация в направлении не совпадает с данными на этикетке или в Акте передачи, нарушены сроки и правила транспортировки, нарушена герметичность контейнеров. Лаборатория обязана сообщить в медицинское учреждение/отделение или направившему образцы врачу о выбраковке образцов и ее причине.

Для проведения МАНК лаборатории применяют зарегистрированные в Российской Федерации как изделия медицинского назначения тест-системы/реагенты. Специалисты лаборатории должны владеть МАНК.

При получении положительного результата на COVID-2019 необходимо незамедлительно информировать территориальные органы Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации и направлять биологический материал в федеральные бюджетные учреждения здравоохранения — центры гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.