Руководство по лечению длительного COVID-19: новые методики и подходы
По оценкам, в 2020-2021 гг., около 17 миллионов человек в Европейском регионе ВОЗ столкнулись с долгосрочными последствиями коронавируса. Даже сейчас, после того как самый тяжелый этап пандемии, вероятно, уже прошел, риск развития постковидного синдрома остается высоким (10-20% от общего числа инфицированных).
Сложности лечения длительного COVID-19
Поскольку постковидный синдром — это новое явление, врачи часто сталкиваются с трудностями в определении эффективных методов лечения. Свыше 200 симптомов сопутствуют этому состоянию, что делает универсальный подход к его лечению практически невозможным.
Пытаясь решить эту проблему, исследователи из Лёвенского католического университета (Бельгия) разработали научно обоснованное руководство для медицинских специалистов, направленное на помощь пациентам с длительным COVID-19.
Роль обучения и исследований
Лёвенский католический университет — лишь один из многих исследовательских центров, которые стремятся найти оптимальные методики в реабилитации пациентов с длительным ковидом.
Руководство по оказанию помощи при длительном COVID-19
Введенное в действие в ноябре 2022 года, новое руководство служит основой рекомендаций для различных специалистов — от врачей общей практики до диетологов. Оно содержит рекомендации о проведении детальной диагностики, а также предлагает конкретные шаги по снятию физических и психологических симптомов постковидного синдрома.
Руководство было разработано с участием экспертов по медицинской помощи, представителей пациентских организаций, а также пациентов, исходя из руководящих принципов ВОЗ и обзора опубликованных исследований.
Пример из практики
Профессор Jan Verbakel и Hannelore Dillen из Научного центра общей практики Лёвенского католического университета подчеркивают, насколько это руководство важно для врачей. Новые методики, предложенные в руководстве, уже помогли значительно улучшить качество жизни пациентов с длительным COVID-19.
Объединив усилия и обменявшись опытом, медицинские специалисты по всему миру стремятся предложить эффективные методики лечения для более успешной реабилитации пациентов с постковидным синдромом.
Markdown conversion by Text to Markdown tool.
Исследования о реабилитации после COVID-19
Наши исследования показывают, что занятия физическими упражнениями на раннем этапе лечения являются одним из ключевых элементов процесса реабилитации – как в плане восстановления жизненных сил, так и в качестве средства борьбы с депрессией.
Поиск оптимального баланса, который позволяет медицинскому специалисту назначать пациенту физические упражнения соответствующего уровня интенсивности без опасений относительно возможного рецидива заболевания, лишь одна из важных задач, которую поможет решить наше руководство.
Другие испытанные и проверенные рекомендации, вошедшие в руководство, помогают пациентам самим способствовать своему выздоровлению, например, путем самостоятельного снятия симптомов посредством использования дыхательных практик и методик сохранения энергии.
Проект по апробации маршрута оказания медицинской помощи
В июле 2022 г. в Бельгии началась реализация проекта по апробации двухпотокового маршрута оказания медицинской помощи пациентам, у которых симптомы болезни сохраняются спустя 12 недель (или более) после постановки изначального диагноза COVID-19 или появления первых симптомов COVID-19.
Пациентов на этот маршрут могут направлять непосредственно врачи-терапевты либо врачи-специалисты, когда речь идет о госпитализированных пациентах. Пациенты также могут получить возмещение затрат на лечение в рамках национальной программы обязательного медицинского страхования.
После получения направления пациент наблюдается либо у одного специалиста (однопрофильный маршрут) либо у нескольких специалистов (многопрофильный маршрут), в зависимости от сложности и тяжести наблюдаемых у него симптомов.
Специалисты в процессе оказания помощи
В число специалистов, задействованных в рамках маршрутов оказания помощи, входят:
- Физиотерапевты
- Логопеды
- Диетологи
- Эрготерапевты
- Психологи
- Нейропсихологи
Национальная программа обязательного медицинского страхования оплачивает проведение установленного числа назначенных сеансов терапии в год.
В рамках многопрофильного подхода за пациентом также закрепляется медицинский координатор (как правило, врач общей практики или медсестра из центра здоровья, где пациент состоит на учете), который организует общую встречу с участием пациента и всех необходимых специалистов.
Вместе они договариваются о ряде лечебных целей, на основе которых координатор разрабатывает адаптированный к потребностям пациента план лечения, в котором указывается порядок проведения и необходимое число сеансов с каждым медицинским специалистом.
Эти общие встречи проводятся 2-3 раза в полугодие с целью оценки достигнутого пациентом прогресса и принятия решений о корректировке плана лечения.
Роль маршрутов оказания помощи в здравоохранении Бельгии
Д-р Stefan Teughels – врач общей практики и директор по медицинским вопросам организации Domus Medica – ассоциации врачей общей практики во Фламандском регионе Бельгии. Он участвовал в разработке и внедрении многопрофильного маршрута и теперь подчеркивает преимущества такого подхода к оказанию помощи.
Преимущества многопрофильного маршрута
До введения этого маршрута оказания помощи у нас не было механизма возмещения затрат на лечение, поэтому пациентам приходилось за все платить самим. Когда в работе над планом лечения задействованы работники первичного звена и этот план разрабатывается в сотрудничестве с самим пациентом, это значит, что пациент получает более полную информацию и что методы лечения могут адаптироваться к его потребностям и при необходимости соответствующим образом корректироваться.
Практические советы от г-жи Claes
Г-жа Tinneke Claes – эрготерапевт, которая работает в провинции Антверпен (Бельгия). Она заболела COVID-19 в марте 2020 г., после чего у нее самой развились симптомы длительного COVID-19. Г-жа Claes начала принимать первых пациентов, направляемых к ней по маршруту оказания помощи, в сентябре 2022 г. Она рассказывает о некоторых практических советах, которые она дает своим пациентам, чтобы помочь им достичь поставленных лечебных целей.
Краткосрочная потеря памяти, спутанность сознания и усталость – распространенные симптомы, имеющиеся у многих моих пациентов. Я рассказываю им о методиках смягчения негативных последствий этих симптомов и предотвращения связанного с ними стресса и огорчения. Такие простые подходы, как, например, определение постоянного места для хранения ключей, многократное проговаривание следующей стоящей перед вами задачи, установка напоминаний на мобильном телефоне, составление распорядка дня, а также соблюдение стандартной последовательности действий, представляют собой стратегии, которые могут кардинальным образом изменить жизнь больного.
Проект по апробированию маршрутов
Проект по апробированию маршрутов оказания помощи в Бельгии будет продолжаться до июля 2023 г., после чего эффективность использовавшихся в его рамках подходов станет предметом всесторонней оценки. Хотя сейчас еще слишком рано делать какие-либо однозначные выводы, те положительные изменения, которые происходят в жизни некоторых пациентов, внушают оптимизм.
История Hilde
Сорокасемилетняя Hilde заболела COVID-19 в марте 2022 г. и все еще продолжала страдать от симптомов заболевания, когда в июне у нее был подтвержден диагноз постковидного синдрома. При любом малейшем усилии у меня начиналась сильная одышка и возникала боль в груди, – рассказывает нам Hilde. – Когда я пыталась заниматься физическими упражнениями, у меня начинала кружиться голова. У меня болели все мышцы, и мне было трудно концентрироваться на чем-либо и запоминать нужную мне информацию.”
История успеха: реабилитация пациентов с длительным COVID-19
Из-за комбинации этих симптомов Hilde не могла работать, заниматься домашними делами и даже находиться в обществе других людей на протяжении более чем 20 минут, потому что она очень сильно уставала, пытаясь бороться с когнитивными проблемами. Ее направили на многопрофильный маршрут оказания помощи, где в августе ее впервые принял эрготерапевт, а затем – физиотерапевт.
Улучшение самочувствия
Шесть месяцев спустя Hilde говорит, что ее самочувствие заметно улучшилось. Я снова могу заниматься домашними делами, но только дозированно, другими словами – медленными темпами и в течение ограниченного времени; мне также необходимо время от времени отдыхать от умственной деятельности. Внимание и концентрация все еще не восстановились полностью, но, по крайней мере, теперь я могу находиться в обществе других людей на протяжении более чем одного часа, потому что я научилась замечать признаки усталости и определять пределы своих возможностей; кроме того, есть методики, помогающие мне находиться в людных местах.
Планы на будущее
Процесс моей реабилитации все еще продолжается и теперь он сосредоточен на дальнейшем восстановлении моей способности заниматься домашними делами и общаться с другими людьми, а также на том, чтобы помочь мне в ближайшем будущем выйти на работу, – добавляет Hilde.
Hilde благодарна за предоставленное ей лечение и считает, что использование маршрута оказания медицинской помощи – это самый эффективный подход к лечению таких пациентов, как она. Когда ты окружен вниманием и заботой стольких специалистов, это очень помогает. Мой участковый врач-терапевт очень быстро дал мне направление к необходимым специалистам и тщательно следит за ходом моего лечения и реабилитации. Я однозначно рекомендую этот маршрут другим пациентам с длительным COVID-19.
Отличный усилиям исследователей
Семнадцатого марта 2023 г. в заголовок и текст этой статьи были внесены изменения, чтобы более точно отразить усилия, прилагаемые исследователями по всему миру с целью улучшения реабилитации пациентов с постковидным синдромом (длительным COVID-19), как называют патологическое состояние после COVID-19, а также отметить роль обоих исследователей, участвовавших в разработке бельгийского руководства и маршрутов оказания помощи.
Моник Пост уже почти три года живет с постковидным синдромом (длительным COVID-19), заразившись COVID-19 во время первой волны пандемии в марте 2020 г. Она хотела поддержать других пациентов, столкнувшихся с этим заболеванием, и в мае 2022 г. стала работать на полставки в финансируемой государством организации C-Support, предоставляющей консультации и рекомендации людям с симптомами длительного COVID-19.
Моник, которая живет в южной части Нидерландов, ранее работала преподавателем для молодых людей с аутизмом и много путешествовала по миру с лекциями, одновременно сотрудничая с многочисленными проектами как независимый консультант. Однако в течение первых шести месяцев жизни с симптомами длительного COVID-19, ей приходилось останавливаться каждые несколько метров, когда она выгуливала свою собаку, и облокачиваться о деревья, чтобы перевести дух.
Сильная боль в груди, одышка вплоть до потери сознания, ощущение сокрушительной, давящей головной боли и потеря речи – вот лишь некоторые из более чем 30 симптомов длительного COVID-19, с которыми продолжает сталкиваться Моник.
Оглядываясь на то, как начиналась ее болезнь, она вспоминает, как медицинский работник, к которому она изначально обратилась за помощью, не воспринял ее жалобы всерьез. То же самое она, к сожалению, очень часто слышит от других пациентов с длительным COVID-19, которым она теперь помогает.
"Мой терапевт сказала, что поскольку у меня нет температуры, у меня не может быть COVID-19. Даже когда я просто сидела на стуле и пыталась говорить с ней, у меня начиналась сильная одышка, но тем не менее она сказала мне, чтобы я шла домой и что, возможно, у меня просто гипервентиляция из-за стресса. Я вышла из клиники вся в слезах, зная, что мне угрожает опасность и что никто мне не поможет".
Моник начала на полставки работать из дома для организации C-Support, предлагая информацию и рекомендации пациентам по телефону. "Это было замечательно – начать работать с пациентами, чтобы каждый из них знал, что его слышат и воспринимают всерьез", – говорит она.
Но несмотря на то, что сама она уже давно страдает длительным COVID-19, Моник понимает, что умение слушать важнее, чем желание соотносить услышанное со своим собственным опытом.
"Невозможно сразу понять переживания другого человека, ведь все люди такие разные. Кому-то, к примеру, нужно рассказать о том, что именно он переживает в данный момент, и я должна уделить ему время, чтобы он мог мне все как следует объяснить. Пациенты действительно чувствуют разницу, когда к ним прислушиваются. Один пациент сказал мне, что, общаясь со мной, он впервые почувствовал, что его действительно кто-то услышал. Так не должно быть".
Хотя Моник очень нравится то, чем она занимается, болезнь иногда негативно сказывалась на ее способности выполнять эту новую и столь важную функцию. Прошлым летом у нее временами без всякой причины начинали внезапно подкашиваться ноги. Через пять месяцев у нее также появились проблемы с речью, головокружение и тремор, как при болезни Паркинсона, из-за чего ей пришлось на несколько недель сократить рабочее время. Сейчас эти симптомы возникают примерно в два раза реже, и она смогла вернуться к прежним рабочим часам, адаптировавшись к данной ситуации.
Говоря о будущем, Моник отмечает, что пациентам мог бы очень помочь более скоординированный подход к решению проблем, связанных с постковидным синдромом. "Нам нужно объединить усилия пациентов и специалистов во всем мире с целью борьбы с постинфекционными синдромами. Нам нужно способствовать проведению встреч между ними, чтобы стимулировать обмен знаниями и идеями, пока еще не поздно. И тогда мы сможем творить чудеса".
По имеющимся оценкам, только за первые два года пандемии как минимум у 17 миллионов человек в Европейском регионе ВОЗ развился постковидный синдром. ЕРБ ВОЗ сотрудничает с Европейской сетью по проблеме длительного COVID-19, которая объединяет ассоциации пациентов с длительным COVID-19, возглавляемые нынешними и бывшими пациентами, чтобы добиться серьезного отношения к этому заболеванию со стороны правительств и органов здравоохранения стран. Вместе мы стремимся обеспечить более широкое признание данной проблемы и обмен знаниями о ней, расширение масштабов исследований и представления данных, а также расширение доступа к реабилитации.
По имевшимся оценкам, в 2020–2021 гг. примерно у 17 миллионов человек в Европейском регионе ВОЗ наблюдались долгосрочные последствия COVID-19. Даже сейчас, когда самый тяжелый этап пандемии, уже миновал, риск развития постковидного синдрома после заражения COVID-19 остается столь же высоким (примерно 10–20% от общего числа инфицированных).
Многие люди, переболевшие коронавирусной инфекцией, поняли, что выздороветь и посидеть в изоляции — это не всегда победа, потому что COVID-19 влечет за собой серьезные последствия для организма. А как проверить, на что именно повлиял ковид?
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19 ИЛИ SARS-COV-2) стала испытанием для пациентов и врачей с 2020 года. С начала пандемии практически ежедневно к врачам обращаются с различными жалобами пациенты, переболевшие этой инфекцией.
Со временем стало понятно, что COVID-19 это заболеванием не только дыхательной системы. Попадая в организм, вирус взаимодействует с определенными рецепторами, которых больше всего в сосудах легких, сердце, почках, кишечнике, мочеполовой системы, кожи, нервной системы. Таким образом постковидный синдром – это диагноз с множественными психофизиологическими последствиями.
Степень тяжести перенесенной коронавирусной инфекции напрямую влияет на степень выраженности симптомов уже после заболевания. «Коронавирус творит такие вещи, какие не творила ни одна болезнь, известная человечеству».
Причины возникновения постковидного синдрома
Острый период COVID-19 — это четыре недели с момента заболевания, но есть понятие «продолжающийся симптоматический COVID-19» — это когда какие-либо клинические проявления сохраняются с 4-й по 12-ю неделю от момента заболевания. В этот период показано обследование, чтобы определить, где произошли сбои в организме, и более эффективно назначить лечение. А постковидный синдром, по ее словам, — это когда клинические проявления сохраняются более 12 недель с момента заболевания.
К симптомам постковидного синдрома относятся:
Учитывая вышеперечисленные симптомы, необходимо отслеживать определенные показатели крови, чтобы знать, какая система организма дает сбой.
Какие анализы можно сдать при постковидном синдроме?
К базовому набору многие врачи относят:
При общем анализе крови (ОАК) оценивается наличие воспалительной реакции либо, наоборот, угнетение лейкоцитарного ростка — высокое или низкое значение лейкоцитов. Показатели «красной» крови — анемия либо, наоборот, сгущение крови, количество тромбоцитов.
При общем анализе мочи отслеживаются воспалительные изменения в мочевой системе, показатели фильтрации, маркеры различной почечной и внепочечной патологии.
С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления. Часто он повышен у пациентов с COVID-19, особенно со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Длительное сохранение повышенного СРБ чаще всего говорит о наличии воспалительного процесса в организме, вызванного активацией бактериальной флоры
АЛТ, АСТ — биохимические показатели, с помощью которых оценивается наличие или отсутствие патологических процессов в печени: воспаления, застоя желчи — холестаза. Печень — один из наиболее часто поражаемых органов при COVID-19, поэтому мониторинг ее состояния обязателен для всех пациентов с длительно сохраняющимися симптомами и подозрением на лонг-ковид. АСТ и АЛТ — это внутриклеточные ферменты, поэтому повышение их в крови говорит о разрушении клеток печени.
Креатинин и мочевина — биохимические маркеры почечной патологии, также необходимы для всех пациентов, поскольку почки тоже часто страдают при COVID-19 и после лекарственной терапии.
Электролиты — У пациентов с тяжелым течением COVID-19 может отмечаться гипокалиемия (снижение калия), гипонатриемия (снижение натрия) в крови. Особенно опасна выраженная гипокалиемия, пониженный уровень калия в крови. Симптомы электролитных нарушений включают в себя судороги, мышечные боли, усталость и слабость.
Поскольку SARS-CoV-2 — это вирус, поражающий эндотелий, то процесс патологического тромбообразования является одним из самых часто встречающихся при данном заболевании, особенно если до COVID-19 были проблемы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Ковид может привести к воспалению и разрушению клеток щитовидной железы, поэтому важно контролировать ее по анализу крови на гормоны — ТТГ.
Его недостаток приводит к более длительному выздоровлению после COVID-19. Важный анализ для прогноза восстановления.
ЛДГ — клеточный фермент, повышение которого говорит о разрушении клеток как скелетной мускулатуры, так и сердечной мышцы.
Уровень сахара нужно проверять, потому что у людей с генетической предрасположенностью на фоне ковида может запуститься сахарный диабет.
Повышение холестерина говорит о том, что формируется атеросклероз сосудов, а это усугубляет ситуацию во время и после перенесенной коронавирусной инфекции.
Гипоальбуминемия (низкий уровень альбумина) связана с повышенным уровнем Д-димера и повышенным риском тромбоза артерий и вен.
Когда лучше сдавать анализы?
Анализы нужно, когда прошло более 4–6 недель с момента появления симптомов COVID-19, но нет улучшения состояния, возник рецидив или появились новые симптомы.
Рекомендуют сдавать анализы через месяц после перенесенного заболевания, а через три месяца — сдать их повторно, так как могут быть отсроченные эффекты, которые проверяются через некоторое время:
УЗИ-диагностика
В обязательном порядке надо сделать УЗИ щитовидной железы, УЗИ брюшной полости, почек.
Трудно прогнозировать, как долго продлится состояние постковидного синдрома у каждого конкретного пациента. Известно, что затяжные симптомы могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Если у вас наблюдаются симптомы постковидного синдрома, проконсультируйтесь с врачом. Он поможет вам определить причину и окажет необходимую помощь для устранения симптомов.
В настоящее время не существует специфической медикаментозной терапии для помощи лицам с диагнозом «постковидный синдром». Имеются данные о том, что комплексное лечение может помочь пациентам восстановить физические, когнитивные и эмоциональные функции и повысить качество их жизни.
Введение
Несмотря на рост числа пациентов с признаками ПКС, прогностическая значимость и факторы риска данного состояния и его клинических вариантов, влияние коморбидных заболеваний на выраженность и длительность ПКС, а также особенности ведения таких пациентов практически не изучены.
Цель исследования — разработать методологию выделения фенотипов ПКС и определить их нишу для клинического использования в амбулаторной практике, изучить наиболее распространенные клинические варианты (фенотипы) ПКС в зависимости от коморбидного фона и особенностей течения НКВИ.
Материал и методы
Проведено одномоментное (поперечное) исследование, в которое включены 665 пациентов в возрасте 18 лет и старше, перенесших новую коронавирусную инфекцию в 2020—2022 гг. (не позднее, чем за 3 мес. до включения в исследование), подписавших информированное добровольное согласие и заполнивших онлайн-анкету (Приложение). Данная анкета, созданная на платформе Яндекс-формы, включала в себя вопросы об особенностях течения острого периода COVID-19, наличии хронических заболеваний, проявлениях ПКС, а также о качестве жизни пациентов после перенесенной НКВИ по 17 симптомам, выраженность которых оценивалась по шкале от 0 до 10 баллов («0» — отсутствие симптома, «10» — симптом максимально выражен).
Распространение анкеты осуществлялось путем рассылки в мессенджерах и социальных сетях или при заполнении на приеме у терапевта в период с 01.03.22 по 30.03.22.
Статистическая обработка выполнена в программе MS Excel 2021 и Jamovi. Нормальность распределения признака оценивалась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Сравнение количественных признаков производилось путем проверки гипотезы о равенстве средних рангов с помощью критерия Манна—Уитни, при сравнении трех и более групп применяли критерий Краскела—Уоллиса. Сравнение качественных признаков производилось с помощью определения критерия хи-квадрат Пирсона. Критерием значимости принято p<0,05. При проведении попарных сравнений использовался метод сравнения с поправкой Dwan—Steel.
Результаты
Демографическая характеристика респондентов, прошедших анкетирование, представлена ниже (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию
НКВИ подтверждена ПЦР:
ПЦР к SARS-CoV2
АТ к SARS-CoV2
ПЦР+АТ к SARS-CoV2
Продолжительность болезни, дней:
от 7 до 14
от 15 до 21
22 и более
Количество случаев заболевания:
инфаркт миокарда в анамнезе
Вакцинация до заболевания COVID-19:
да, 1 компонент
да, 2 компонента
Ревакцинация до заболевания COVID-19:
Примечание. НКВИ — новая коронавирусная инфекция; ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь сердца; НМК — нарушение мозгового кровообращения; АТ — антитела; ПЦР — полимеразная цепная реакция.
В онлайн-анкетировании приняли участие 672 респондента, из которых 7 человек не болели НКВИ и исключены из исследования. Средний возраст 665 участников (88,1% женщин, 11,9% мужчин) составил 38 (30; 46) лет, из них 70,5% — лица молодого возраста, 24,1% — среднего возраста, 4,8 и 0,6% — пожилого и старческого возраста соответственно согласно классификации ВОЗ. Перенесли НКВИ за 3 мес. до включения в исследование 288 (43,3%) пациентов, за период более 12 мес. — 161 (24,3%), за 4—6 мес. — 123 (18,6%), за 7—9 мес. — 87 (13,1%), за 10—12 мес. — 6 (2,4%). При этом наличие НКВИ подтверждено методом ПЦР у 86,6% (n=577).
У 8,1% участников заболевание протекало бессимптомно; 14,4% респондентов перенесли острое заболевание 2 и более раз. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 43 дней и составила в среднем 13 (7; 15) дней. Ковид-ассоциированная пневмония диагностирована у 25,3% пациентов, из них при КТ органов грудной клетки поражение легких до 25% (КТ1) выявлено у 19,4%, до 50% (КТ 2) — у 4,4%, до 75% (КТ 3) — у 1,1%, до 100% (КТ 4) — у 0,4% респондентов.
В структуре коморбидности на первом месте у респондентов находится артериальная гипертензия (24%), далее следуют ожирение (18,6% пациентов), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (6,1%), бронхиальная астма (5,7%), сердечная недостаточность любого функционального класса (5,5%), сахарный диабет (4,5%). Одно хроническое заболевание имели 23,3% пациента, два заболевания — 12,0%, три — 4,4%, четыре — 1,5%, пять — 1,2%, шесть — 0,1%, не имели сопутствующих заболеваний 57,4% пациентов.
НКВИ верифицирована лабораторно у 85,8% респондентов, из них методом ПЦР — у 69%, серологически — у 16,9%, обоими методами — у 14,2% респондентов.
Сохранение жалоб после перенесенного острого периода COVID-19 выявлено у 78,5% опрошенных (табл. 2).
Таблица 2. Структура и распространенность симптомов постковидного синдрома
Частота, % (абс.)
Снижение памяти и концентрации внимания
Снижение переносимости физических нагрузок
Изменения обоняния и/или вкуса
Колебание артериального давления
Боль в грудной клетке
Наиболее распространенными симптомами были слабость (99,5% пациентов), снижение памяти и концентрации внимания (96,9%), снижение переносимости физических нагрузок (96,7%). Реже всего встречались кожная сыпь (38,4%), боли в грудной клетке (64,5%) и желудочно-кишечные нарушения (65,4%).
Большинство (78,5%) пациентов отметили, что не чувствуют себя полностью здоровыми после перенесенного COVID-19. При этом 65,9% респондентов предъявляли жалобы на снижение качества жизни, из них незначительное снижение отметили 40,3%, у 25,6% отмечались симптомы, значительно снижающие их качество жизни (рис. 1).
Рис. 1. Общая характеристика качества жизни после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
На основании клинического и патофизиологического принципа все 17 симптомов разделены на клинические варианты (фенотипы), в каждый из которых вошло от 1 до 4 симптомов.
Коллективом авторов предложена методология определения фенотипов постковидного синдрома. Фенотип ПКС — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, характеризующая поражение определенной системы организма после перенесенной НКВИ. Фенотип необходимо выделять для понимания выраженности повреждения различных органов и систем у пациента, что в клинической практике может быть применимо для составления индивидуального плана дообследования и лечения пациентов с симптомами ПКС.
Для выделения фенотипа ПКС необходимо:
— сгруппировать симптомы в отдельные фенотипы согласно патофизиологическому обоснованию (рис. 2).
Рис. 2. Факторы, оказывающие влияние на развитие определенных фенотипов постковидного синдрома.
— определить, является ли данный фенотип преобладающим: если в фенотип входит 4 симптома, то преобладание фенотипа определяется на основании наличия хотя бы 2 симптомов; если в фенотип входит 2 симптома, то заключение о преобладании фенотипа делается по наличию 2 симптомов. Если в фенотип входит 1 симптом, то он учитывается, как преобладающий.
Общая методология выявления ПКС и клиническая тактика представлены на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм выявления постковидного синдрома и тактика его ведения в амбулаторных условиях.
Таким образом, заключение о наличии у пациента фенотипа с поражением дыхательной или сердечно-сосудистой системы делается на основании утвердительного ответа хотя бы на 2 из 4 вопросов, включенных в соответствующие фенотипы. Заключение о том, что у пациента имеется фенотип с поражением опорно-двигательного аппарата, с поражением кожи, астенический фенотип, делается на основании наличия утвердительного ответа (1—10 баллов) на два вопроса из двух. Заключение о том, что у пациента имеется фенотип с желудочно-кишечными нарушениями, делается на основании положительного ответа на вопрос о наличии желудочно-кишечных расстройств (единственный вопрос).
В соответствии с предложенной выше методологией нами выделено 7 основных фенотипов ПКС (табл. 3).
Таблица 3. Структура фенотипов постковидного синдрома
Симптомы, входящие в состав фенотипа
Фенотип ПКС с поражением дыхательной системы Кашель, боль в грудной клетке, одышка, снижение переносимости физических нагрузок
Фенотип ПКС с неврологическими нарушениями Нарушения сна, снижение памяти, головная боль, аносмия.
Фенотип ПКС с преобладанием астенического синдрома Слабость, стойкий субфебрилитет
Фенотип ПКС с поражением опорно-двигательного аппарата Боли в мышцах, боли в суставах
Фенотип ПКС с поражением сердечно-сосудистой системы Сердцебиение, колебания давления, снижение переносимости физических нагрузок
Фенотип ПКС с поражением кожи и ее дериватов Выпадение волос, кожная сыпь
Фенотип ПКС с желудочно-кишечными нарушениями Деление по симптомам не предусматривалось
Фенотип с неврологическими нарушениями выявлен у 538 (80,1%) человек, с поражением дыхательной системы — у 498 (74,9%), с поражением сердечно-сосудистой системы — у 495 (74,4%), с поражением опорно-двигательного аппарата — у 376 (56,5%) человек, с поражением кожи — у 201 (30,2%), астенический синдром — у 365 (54,9%).
У мужчин преобладали фенотип с неврологическими нарушениями (77,2%, n=61), с поражением дыхательной системы (73,4%, n=58), с поражением сердечно-сосудистой системы (69,6%, n=55), с поражением опорно-двигательного аппарата (62,0%, n=49), с астеническим синдромом (58,2%, n=46), с желудочно-кишечными нарушениями (51,9%, n=41), с поражением кожи (39,2%, n=31).
У женщин преобладали фенотип с неврологическими нарушениями (81,6%, n=478), с поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы (по 75,3%, n=441), с поражением опорно-двигательного аппарата (56%, n=328), с желудочно-кишечными нарушениями и астеническим синдромом (по 54,1%, n=320), с поражением кожи (29%, n=170).
Статистически значимой разницы в преобладании фенотипов у мужчин и женщин, а также у пациентов, проходивших лечение амбулаторно либо в стационаре, не было.
У пациентов молодого возраста (18—44 года) реже встречались фенотип с поражением кожи (p=0,008) и астенический фенотип (p=0,038) по сравнению с пациентами среднего (45—59 лет) и пожилого (60—74 года) возраста.
У пациентов, перенесших ковид-ассоциированную пневмонию, чаще встречались фенотипы с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,015), неврологическими (p=0,039) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,022).
Пациенты с более длительным течением НКВИ (более 15 дней), чаще имели фенотипы с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,009), с неврологическими (p=0,036), желудочно-кишечными нарушениями (p=0,05).
Пациенты, имевшие коморбидный фон (хотя бы одно сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание), чаще имели фенотипы с поражением дыхательной (p=0,004), сердечно-сосудистой системы (p=0,001), с неврологическими (p=0,0043) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,001).
Для пациентов, у которых на момент заболевания НКВИ сопутствующие заболевания находились в стадии декомпенсации, наиболее характерны фенотипы с поражением дыхательной (p=0,02), сердечно-сосудистой системы (p=0,001) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,01).
Среди пациентов, у которых был положительный ПЦР-тест, не выявлено преобладание какого-либо фенотипа по сравнению с пациентами без положительного ПЦР-теста.
Пациенты с симптомным течением НКВИ чаще имели фенотип с поражением кожи (p=0,009) по сравнению с пациентами с бессимптомным течением.
Анализ связи фенотипа ПКС и сопутствующей патологии показал, что среди респондентов с перенесенным инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом преобладающего фенотипа ПКС не было, однако в отношении других заболеваний показан ряд различий в преобладающих фенотипах ПКС. Пациенты с артериальной гипертензией чаще имели фенотип ПКС с поражением дыхательной (p=0,035) и сердечно-сосудистой системы (p=0,001). Пациенты с ИБС и ХОБЛ чаще демонстрировали астенический фенотип ПКС (p=0,035 и p=0,015 соответственно). Пациенты с сердечной недостаточностью чаще имели фенотипы с поражением опорно-двигательного аппарата (p=0,002), дыхательной системы (p=0,04), сердечно-сосудистой системы (p=0,012) и неврологическими нарушениями (p=0,08). Пациенты с бронхиальной астмой чаще имели фенотипы с поражением дыхательной системы (p=0,06), сердечно-сосудистой системы (p=0,07) и кожными проявлениями (p=0,026), желудочно-кишечными нарушениями (p=0,009) и астеническим синдромом (p=0,012). У пациентов с ожирением чаще встречался фенотип с поражением сердечно-сосудистой системы (p=0,011) и фенотип с желудочно-кишечными нарушениями (p=0,036).
Таким образом, выделены основные особенности пациентов, которые могут привести к развитию различных фенотипов ПКС (см. рис. 2).
Можно сделать следующие выводы о преобладающих фенотипах ПКС и соответствующих им портретах пациентов:
1. Фенотип с поражением опорно-двигательного аппарата характерен для пациентов с сердечной недостаточностью (p=0,002). Зависимость от пола, возраста, статуса госпитализации, наличия пневмонии, длительности болезни не выявлена.
2. Фенотип с поражением дыхательной системы характерен для пациентов, имеющих хотя бы одно хроническое заболевание в стадии декомпенсации. Проявление данного фенотипа не зависело от половозрастных характеристик, наличия пневмонии, статуса госпитализации, принимаемой терапии. Фенотип преобладал у пациентов с бронхолегочными заболеваниями (у 89,4% пациентов с бронхиальной астмой и 85,1% — с ХОБЛ), а также с ожирением (у 86,3% пациентов). Чаще фенотип встречался у пациентов с артериальной гипертензией (p=0,035), сердечной недостаточностью (p=0,04), бронхиальной астмой (p=0,07).
3. Фенотип с поражением сердечно-сосудистой системы: пациенты с пневмонией, болевшие более 15 дней, имеющие хотя бы одно заболевание в стадии декомпенсации, вне зависимости от пола, возраста, статуса госпитализации. Данный фенотип распространен у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 86,2% пациентов с артериальной гипертензией, 80,1% — с ИБС, 91,9% — с сердечной недостаточностью, 88,9% — с фибрилляцией предсердий, 90,3% — с ожирением. Чаще фенотип встречался у пациентов с артериальной гипертензией (p=0,001), сердечной недостаточностью (p=0,012), ожирением (p=0,011).
4. Фенотип с неврологическими нарушениями: пациенты, перенесшие пневмонию и длительность инфекции более 15 дней, имевшие хотя бы одно сопутствующее заболевание. Не выявлена зависимость от половозрастных характеристик и статуса госпитализации, сопутствующих заболеваний.
5. Фенотип с кожными проявлениями чаще встречался у пациентов старше 45 лет, а также у пациентов, которые бессимптомно перенесли НКВИ. Данный фенотип более характерен для пациентов с бронхиальной астмой (p=0,026).
6. Фенотип с желудочно-кишечными нарушениями характерен для пациентов с перенесенной пневмонией и болевших НКВИ более 15 дней, а также имеющих сопутствующие заболевания, в том числе в стадии декомпенсации. Пациенты с бронхиальной астмой (p=0,009), ожирение (p=0,036) имели данный фенотип чаще.
7. Астенический фенотип характерен для пациентов старше 45 лет, болевших более 15 дней, а также у пациентов с ИБС (p=0,035), сердечной недостаточностью (p=0,009), бронхиальной астмой (p=0,012) и ХОБЛ (p=0,015).
Обсуждение
При анализе литературы найдено большое количество исследований, посвященных распространенности ПКС в общем и о частоте возникновения различных симптомов ПКС.
Анализируя сопутствующую патологию у пациентов, перенесших НКВИ, мы выявили большую распространенность артериальной гипертензии (24%), ожирения (18,6%), ИБС (4,1%), бронхиальной астмы (5,7%) и обнаружили взаимосвязи между наличием сопутствующих заболеваний и клиническими вариантами ПКС. Пациенты с коморбидным фоном (хотя бы одно сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание) чаще имели фенотип с поражением дыхательной (p=0,004), сердечно-сосудистой системы (p=0,001), с неврологическими (p=0,0043) и желудочно-кишечными нарушениями (p=0,001).
Таким образом, в настоящее время отсутствуют удобные и применимые на практике классификации ПКС, хотя разработка данной классификации, уточнение подхода к выделению фенотипов, выявление факторов, влияющих на появление того или иного фенотипа ПКС, являются очень актуальными. Такие исследования позволят ввести персонализированный подход в практику лечения пациентов после перенесенной НКВИ, помогут прогнозировать возможную форму течения ПКС и выбрать оптимальную тактику дообследования и лечения.
Заключение
Постковидный синдром после перенесенной новой коронавирусной инфекции характеризуется большим разнообразием фенотипов, что, вероятно, связано с полиорганностью поражения при острой инфекции.
На основании результатов исследования предложена методология выделения фенотипов постковидного синдрома, основанная на проведении опроса пациента по выраженности основных симптомов данного состояния. Предложена классификация фенотипов постковидного синдрома для практического использования, которая позволит облегчить маршрутизацию пациента и улучшит персонализированный подход в тактике его лечения.
Наиболее распространенными стали фенотип с неврологическими нарушениями (80,8% пациентов), с поражением дыхательной системы (74,8%), с поражением сердечно-сосудистой системы (74,3%)
Основные факторы, влияющие на фенотип постковидного синдрома, — это наличие пневмонии, длительность заболевания и коморбидный фон. Учет возможного фенотипа постковидного синдрома необходим для ведения каждого пациента, выбора оптимальной тактики дообследования, лечения и улучшения качества жизни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Исаева; сбор и обработка материала — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова; статистический анализ данных — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова; написание текста — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.Н. Коробейникова, А.В. Власова; редактирование — А.В. Исаева, М.В. Ветлужская, А.В. Власова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Большинство людей, заболевших COVID-19, полностью выздоравливают, однако, по имеющимся данным, примерно у 10%-20% людей, выздоровевших после первоначально перенесенной болезни, проявляются различные среднесрочные и долгосрочные последствия. Хотя наше нынешнее понимание постковидного синдрома, равно как и причин, в силу которых те или иные лица в большей степени страдают от этого заболевания, носит ограниченный характер, данный раздел вопросов и ответов поможет вам больше узнать о таком синдроме и сориентироваться в принятии обоснованных решений, чтобы защитить себя и окружающих.
Постковидный синдром, также известный как «длительный COVID» – это термин, который употребляется для обозначения совокупности долгосрочных симптомов, наблюдаемых у некоторых лиц после перенесенного COVID-19. Лица, испытывающие постковидный синдром, иногда говорят о себе как о страдающих «затяжным COVID».
Эти симптомы могут сохраняться с периода первоначального заболевания или развиться после выздоровления. Они могут появляться и исчезать или рецидивировать с течением времени.
К наиболее распространенным симптомам постковидного синдрома относятся утомляемость, одышка и когнитивная дисфункция (например, спутанность сознания, забывчивость или неспособность сосредоточиться и ясно мыслить). Постковидный синдром может влиять на способность человека вести нормальную повседневную деятельность, например работать или заниматься домашними делами.
Постковидный синдром обычно диагностируется медицинским работником не ранее чем через 3 месяца после того, как пациент заболел COVID-19. Этот трехмесячный период дает врачам возможность исключить обычный срок восстановления после острого заболевания. Иногда срок восстановления может быть длительным, особенно если болезнь у пациента протекает в тяжелой форме.
Чтобы состояние пациента можно было квалифицировать как постковидный синдром, наблюдаемые у него симптомы должны сохраняться в течение как минимум 2 месяцев после начала заболевания.
Симптомы постковидного синдрома могут сохраняться с момента начала заболевания или начаться после выздоровления. Симптомы и последствия постковидного синдрома можно объяснить только после того, как с помощью медицинской диагностики будут исключены другие заболевания с симптоматикой, аналогичной этому синдрому. Кроме того, с течением времени симптомы могут изменяться.
Эти симптомы могут различаться как среди взрослых, так и между взрослыми и детьми. К наиболее распространенным симптомам постковидного синдрома относятся следующие:
Лица, у которых наблюдается постковидный синдром, также известный как «длительный COVID», могут испытывать трудности в повседневной жизни. Такое состояние может влиять на способность человека вести нормальную повседневную деятельность, например работать или заниматься домашними делами.
Если у вас наблюдаются симптомы постковидного синдрома, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом. Он поможет вам определить причину и окажет необходимую помощь для устранения симптомов.
В настоящее время не существует специфической медикаментозной терапии для помощи лицам с диагнозом «постковидный синдром». В этой области ведутся активные исследования. Однако некоторые общедоступные лекарства способны ослабить симптоматику. Имеются данные о том, что комплексное лечение может помочь пациентам восстановить физические, когнитивные и эмоциональные функции и повысить качество их жизни.
У любого человека, заболевшего COVID-19, может развиться постковидный синдром. Исследования показывают, что примерно у 10%–20% пациентов с COVID‑19 развиваются долго сохраняющиеся симптомы, ассоциируемые с таким синдромом. Имеющиеся данные не позволяют нам с уверенностью сказать, кто чаще подвержен постковидному синдрому, хотя некоторые проблемы (например, одышка), по-видимому, чаще встречаются среди людей с более тяжелой начальной стадией COVID-19 и чаще наблюдаются у женщин.
Согласно определению ВОЗ, симптомы должны проявляться в течение двух или более месяцев, прежде чем пациенту будет поставлен диагноз «постковидный синдром», поскольку, как мы знаем, нормальное выздоровление может занять именно такой период времени. При этом важно рассмотреть и другие причины продолжающихся симптомов. Для получения дополнительной информации см. определение клинического случая постковидного синдрома.
Трудно прогнозировать, как долго продлится состояние постковидного синдрома у каждого конкретного пациента. У большинства людей наблюдается уменьшение симптомов, но при этом известно, что затяжные симптомы могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Пока невозможно предсказать, как долго может длиться постковидный синдром у того или иного человека.
Лучший способ защититься от развития постковидного синдрома – сделать все возможное, чтобы избежать заражения вирусом, вызывающим COVID-19. Это включает в себя соблюдение мер общественного здравоохранения и социальных мер, которые могут уменьшить ваши шансы заразиться. Чтобы обезопасить себя и свою семью, не забывайте:
По этой теме продолжаются научные исследования. Способность вакцины предотвратить развитие постковидного синдрома в первую очередь зависит от ее способности предотвратить COVID-19. Вакцины, которые мы используем сегодня, направлены на предотвращение случаев тяжелого течения болезни и смерти от COVID-19. Однако некоторые люди могут заразиться COVID-19 даже после вакцинации.
Нет, постковидный синдром не может передаваться другим людям.
Дети младшего возраста с COVID-19 в основном проявляют респираторные симптомы и чаще всего обращаются за длительной медицинской помощью по причине постоянного кашля. У детей с постковидным синдромом по сравнению со здоровыми детьми также могут чаще отмечаться такие симптомы, как утомляемость, нарушение обоняния и чувство тревоги.