Ответы на главные вопросы

Постковидный синдром: понимание и последствия

COVID-19 может быть классифицирован как

Постковидный синдром является распространенным термином, широко определяемым как симптомы, признаки и состояния, которые продолжаются или развиваются спустя ≥ 4 недель после начальной, обычно легкой фазы инфекции.

Неврологические проявления COVID-19

Массово отмечались неврологические и психоневрологические проявления COVID-19, которые могут наблюдаться в острой фазе и/или в период восстановления, который может быть продолжительным.

SARS-CoV-2, коронавирус, вызывающий COVID-19, проникает в обонятельные луковицы. Это проникновение может обуславливать изменения запаха и вкуса; однако, неясно, поражает ли вирус непосредственно другие части центральной нервной системы (ЦНС).

Нейропсихиатрические проявления и возможные механизмы

Нейропсихиатрические проявления COVID-19 могут быть вторичным явлением, а не результатом прямой инфекции мозга; возможные механизмы включают:

  • Системная гипоксемия
  • Гипоксическая энцефалопатия
  • Иммунная реакция и аутоиммунность

Влияние гипервоспалительного состояния

Многие пациенты с тяжелой формой COVID-19 испытывают гипервоспалительное состояние с выбросом провоспалительных цитокинов (цитокиновый шторм). Молекулярная мимикрия, при которой чужеродный антиген может напоминать аутоантиген, может вызвать аутоиммунную реакцию, потенциальный механизм развития нейропсихиатрических осложнений.

COVID-19-специфические осложнения

COVID-19-специфические осложнения могут быть связаны с рядом факторов, включая следующие:

  1. Инфекция ЦНС
  2. Системные заболевания
  3. Цитокиновый шторм

Часто встречаемые симптомы

Также распространены мигренеподобные головные боли (часто рефрактерные к традиционным анальгетикам), онемение и покалывание. Потеря вкуса и обоняния может сохраняться после разрешения других симптомов.

  • Извращение вкуса: 7,4%
  • Головная боль: 6,6%
  • Сенсомоторные нарушения: 5,5%

Диагностика и лечение

МРТ головного мозга показана, если у пациентов наблюдаются очаговые неврологические дефициты и, скорее всего, если врачи подозревают, что психоневрологические симптомы обусловлены острым COVID. Проведение соответствующих лабораторных исследований необходимо для исключения альтернативных диагнозов.

Постковидный синдром представляет собой серьезное состояние, требующее дальнейшего изучения и индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

Диагностика нейропсихиатрических осложнений после COVID-19

Критерии диагностики специфических аффективных расстройств (например, большого депрессивного расстройства) и тревожных расстройств у пациентов с COVID такие же, как и у людей общей популяции. Если у пациента после острого COVID имеются когнитивные нарушения, помочь определить их и измерить их тяжесть может нейропсихологическое тестирование. Стандартные инструменты скрининга должны использоваться для выявления пациентов с тревогой, депрессией, нарушениями сна, ПТСР, дисавтономией и усталостью.


Лечение нейропсихиатрических осложнений после COVID-19

Для большинства нейропсихиатрических осложнений COVID-19 основным корректирующим вмешательством является поддерживающая терапия. Важным является комплексный мультидисциплинарный подход, направленный на оптимальное ведение сопутствующих заболеваний у пациентов с постковидным синдромом.

Для пациентов с депрессией или тревогой, контролируемые исследования эффективности лечения отсутствуют. Однако, поскольку некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) обладают противовоспалительными свойствами, предполагают, что эти препараты улучшают воспалительное состояние, сопровождающее COVID-19, а также сопутствующее депрессивное расстройство.

Продолжительность и степень восстановления после нейропсихиатрических осложнений COVID-19 не установлена. Необходимы проспективные исследования с более длительным наблюдением.


Лечение COVID-19 с помощью кортикостероидов

Кортикостероиды — это жизненно важные препараты, рекомендуемые пациентам с тяжелой или критической формой COVID-19. Их следует назначать наряду с другими стандартными методами лечения COVID-19, которые в настоящее время включают кислород и иные лекарственные средства.

Кортикостероиды не следует назначать для лечения пациентов с нетяжелой формой COVID-19. В редких случаях они могут нанести вред здоровью таких пациентов.

Тяжелая форма COVID-19 у пациентов определяется наличием признаков пневмонии, острой дыхательной недостаточности и низким содержанием кислорода в крови. Критическое состояние пациентов при COVID-19 требует применения средств интенсивной терапии для поддержания жизненных функций и сопровождается развитием острого респираторного дистресс-синдрома или септического шока (свидетельство поражения других органов).

Кортикостероиды, включая дексаметазон, обладают противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, которые используются для лечения широкого спектра нарушений здоровья. У пациентов с тяжелой или критической формой COVID-19 развивается гиперстимуляция иммунной системы, которая может нанести серьезный вред их здоровью. Прием кортикостероидов снижает эту гиперстимуляцию, позволяя сбалансировать реакции иммунной системы таким образом, чтобы они были эффективными и не причиняли вреда самому пациенту.


Влияние кортикостероидов на лечение COVID-19: факты и рекомендации

Имеющиеся фактические данные основаны на совокупных результатах 8 клинических испытаний с участием 7000 пациентов с низким уровнем кислорода, согласно которым дексаметазон (или другие кортикостероиды) снижает смертность при COVID-19. Результаты этих исследований показывают, что при лечении кортикостероидами пациентов с тяжелой формой COVID-19 смертность снижается на 20%. Следует также отметить положительный эффект от снижения потребности пациентов в вентиляции легких (в применении ИВЛ).

Как назначаются кортикостероиды

В зависимости от состава препарата кортикостероиды назначаются в форме таблеток или инъекций.

Пациентам с тяжелой или критической формой COVID-19 следует назначать малые дозы кортикостероидов в течение 7-10 дней. Суточная доза определяется в зависимости от используемого препарата.

Рекомендации ВОЗ

ВОЗ рекомендует назначать кортикостероиды только пациентам с тяжелой или критической формой COVID-19.

Да, ВОЗ преквалифицировала дексаметазон в виде раствора для инъекций. Он выпускается тремя производителями для использования при лечении заболевания COVID-19. Преквалификация означает, что препарат прошел оценку ВОЗ и признан безопасным и эффективным для лечения заболевания COVID-19.

Наблюдение и осторожность

ВОЗ рекомендует, чтобы все пациенты, даже не страдающие диабетом, в период приема кортикостероидов находились под наблюдением. Это связано с тем, что кортикостероиды могут временно повышать уровень глюкозы (сахара) в крови. Высокий уровень глюкозы в крови, вызванный кортикостероидами, обычно требует наблюдения только до завершения курса приема стероидов.

Некоторые пациенты при приеме кортикостероидов должны находиться под тщательным наблюдением ввиду повышенного риска развития осложнений. К ним относятся лица с диабетом, раком, открытыми ранами после травматических повреждений, сильными ожогами или неполноценным питанием. Необходимо также наблюдать пациентов, принимающих иммунодепрессанты/иммуномодуляторы, лиц с тяжелым иммунодефицитом и потребителей инъекционных наркотиков.

Доступность кортикостероидов

В общемировом масштабе кортикостероиды широко доступны по низкой цене.

Кортикостероиды включены в Примерный перечнь ВОЗ основных лекарственных средств. Наиболее часто используемый кортикостероид – дексаметазон — является непатентованным распространенным вариантом поддерживающего лечения и, как правило, доступен по цене. Проведенные ВОЗ в 2016 и 2019 гг. обследования различных медицинских учреждений в странах с низким или средним уровнем дохода показали, что дексаметазон свободно реализуется для пациентов по средней цене 0,33 долл. США за ампулы для инъекций 4 мг/мл (при диапазоне цен 0,13-3,5 долл. США).

Кортикостероиды как безопасные препараты

Кортикостероиды, такие как дексаметазон, являются безопасными препаратами с высокой пользой при лечении пациентов с тяжелыми формами пневмонии. Они считаются безопасными, их побочные эффекты редки, особенно при коротких курсах лечения. Однако, необходимо учитывать возможность повышения уровня глюкозы в крови (гипергликемии) у пациентов, особенно у тех, кто страдает диабетом.

Побочные эффекты при длительном применении

При продолжительном приеме кортикостероидов, в течение более двух недель, могут возникнуть нежелательные эффекты, такие как глаукома, катаракта, гипертензия, психологические эффекты (изменения настроения, нарушения памяти, раздражительность), набор веса, а также повышенный риск инфекций и остеопороза.

Применение у детей, пожилых и беременных

Кортикостероиды могут быть использованы для лечения детей, пожилых и беременных женщин. Необходимо знать дозировки и соблюдать рекомендации врача для минимизации рисков.

О возбудителе COVID-19 — SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) является вирусом с оболочкой. Его мутация D614G ускоряет передачу вируса между различными типами человеческих клеток. У него покрытая оболочка, что делает его более подверженным высыханию, высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Кроме того, это делает его менее жизнеспособным вне организма и более подверженным стерилизации.

Структура SARS-CoV-2

Длина РНК-последовательности SARS-CoV-2 составляет около 30 000 нуклеотидов. Вирус имеет специфическую структуру с четырьмя основными белками: N (нуклеокапсидный), M (мембранный), E (оболочечный) и Spike (шип).

Цветовое обозначение:

  • S протеин
  • E протеин
  • M протеин

Какая-то дополнительная информация служит проекту?

К марту 2020 года во многих странах мира не существовало достаточно полных и достоверных оценок жизнестойкости и сохранения активности вируса вне организма, из-за большого количества влияющих факторов, относительно незначительного времени наблюдения и небольшого количества полученных данных, пандемия только разгоралась.

Пока прошло недостаточно времени для полновесных научно обоснованных выводов о типах течения и последствиях COVID-19, исследования продолжаются. Но уже есть информация от врачей и учёных из разных стран, основанная на клинических наблюдениях, обработке первых статистически значимых данных. И их нельзя игнорировать.

Ответы на главные вопросы

Лёгкие

У значительного числа заболевших COVID-19 протекает достаточно легко, а иногда вообще бессимптомно. Однако примерно у 20% болезнь прогрессирует в тяжёлую форму, чаще всего с развитием двусторонней вирусной пневмонии. Иногда двусторонняя пневмония при коронавирусной инфекции выявляется случайно при компьютерной томографии (КТ) лёгких на фоне вполне удовлетворительного самочувствия. Поэтому важно при подозрении на COVID-19 помимо тестов на выявление вируса и антител к нему пройти КТ органов грудной клетки (КТ лёгких). А среди последствий коронавирусной инфекции одно из самых грозных — фиброз лёгких. Оценить функциональные возможности лёгких позволит спирометрия.

Иммунная система

При заражении коронавирусной инфекцией возможно развитие «цитокинового шторма» (чрезмерной иммунной реакции), вызывающего мощное системное воспаление по всему организму. «Цитокиновый шторм», а также вирусемия (массивное попадание вируса в кровь) могут спровоцировать угрожающий жизни острый респираторный дистресс-синдром (тяжёлое острое поражение лёгких), а также полиорганную недостаточность, когда острый воспалительный процесс нарушает работу сразу многих ключевых органов и систем. Причём порой ухудшение состояния происходит практически молниеносно – за несколько часов. Так пациенты попадают в реанимацию. Под особым ударом находятся печень и почки, как наши главные системы детоксикации.

Даже если лечение было эффективным, и организм справился, это не может пройти для него бесследно. Поэтому, пациентам, перенесшим COVID-19 в тяжёлой и среднетяжёлой форме, стоит пройти полное обследование всех ключевых систем. Это позволит выявить нанесённый вирусом организму урон и спланировать полноценную реабилитацию для восстановления здоровья.

Кровь

Учёные выяснили, что коронавирус SARS-CoV-2 способен помешать гемоглобину в эритроцитах крови выполнять свою функцию транспортировки кислорода от лёгких к тканям, что вызывает острую гипоксию и нарушение работы органов. Особенно опасно это для пациентов с уже имеющейся в анамнезе анемией, у которых эта функция изначально снижена.

Коронавирус может вызвать нарушения в свёртывающей системе крови, что приводит к угрозе тромбоэмболий, нарушению органного кровотока, осложнениям со стороны других органов – сердца, почек, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечно-сосудистая система

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе пациента утяжеляет прогноз течения COVID-19. Есть данные и о прямом первичном повреждающем воздействии ковид-инфекции на миокард, проводящую систему сердца. Поэтому важно следить за функциональным состоянием сердца на фоне предполагаемой коронавирусной инфекции и после выздоровления.

Органы пищеварения

Описаны случаи атипичного начала COVID-19 с жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту. Подтверждена возможность фекально-орального заражения, то есть вирус обнаружен в фекальных массах, в кишечнике. Возможность желудочно-кишечной формы течения COVID-19 делает необходимым обследование желудочно-кишечного тракта людям, перенесшим коронавирусную инфекцию.

Наши программы диагностики COVID-19 « Обнаружение» и «Восстановление» включают необходимые исследования для выявления пострадавших от инфекции органов и систем.

Подробнее о программах диагностики COVID-19 Сканирование. Обнаружение. Восстановление.

Многочисленные научные исследования патогенеза коронавирусной инфекции свидетельствуют о том, что вирус SARS-CoV-2 может проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему и поражать оболочки, сосуды и паренхиму мозга.

Возникающие под воздействием вирусного агента клеточные реакции зависят от состояния иммунной системы пациента и могут протекать бессимптомно, моносимптомно или вызывать клинические проявления менингита, энцефалита, энцефалопатии. Поражение черепных, периферических нервов и скелетных мышц проявляется моно- и полинейропатиями, мышечной утомляемостью, миалгиями, рабдомиолизом.

В продромальном и остром периодах коронавирусной инфекции при наличии сухого кашля, лихорадки, дыхательной недостаточности пациенты могут жаловаться на:

При обследовании во время госпитализации удельный вес миалгий и утомляемости в зависимости от возраста и выраженности респираторного синдрома составляет от 14,4 до 100%, инсомнии — 30,5%, головной боли — 3,4–41%, головокружения — 7–9%, нарушений обоняния и вкуса — 19,7%, атаксии — 0,5–1%. Нарушения психики представлены снижением когнитивных функций, расстройствами тревожно-фобического (8,5–28,8%) и депрессивного (9,5–16,5%) характера.

По данным системного обзора, неврологические нарушения, которые могут возникать до появления симптомов заболевания и в последующие периоды, выявляются у 25% пациентов и требуют оказания неотложной помощи. К ним относятся ажитация, панические атаки, нарушения сознания, эпилептические приступы, церебральные дисгемии.

Согласно медицинским наблюдениям, постковидный синдром развивается приблизительно у 20% пациентов, переболевших COVID-19. Однако данные статистики могут существенно отличаться от реальной картины, поскольку при легком и среднем течении инфекции далеко не все пациенты обращаются за медицинской помощью.

В постковидном периоде у пациентов диагностируются центральные и периферические неврологические симптомы. К центральным нарушениям относятся утомляемость, «ментальный туман», головные боли и головокружения, нарушения сна, эмоциональные расстройства, вегетативная дисфункция, к периферическим — мышечная слабость, миалгии, нарушения обоняния и вкуса, снижение слуха, сенсомоторные расстройства.

Проведенные исследования показывают, что когнитивная дисфункция является наиболее распространенным (после утомляемости) симптомом постковида и наблюдается у 70% пациентов. Так, метаанализ данных 10 530 пациентов показал, что через 3 месяца и более после перенесенной коронавирусной инфекции на «ментальный туман» жаловались 32% пациентов, нарушение сна — 31%, снижение памяти — 28%, тревогу — 23%, снижение внимания — 22% и депрессию — 17% пациентов.

Проявления постковидного синдрома не зависят от тяжести течения коронавирусной инфекции и могут сохраняться достаточно длительное время. Так, через год после COVID-19 наблюдаются жалобы на утомляемость (38% пациентов), нарушение концентрации внимания и забывчивость (по 25%), нарушение сна (22%), миалгию и слабость в конечностях (по 17%), головную боль и нарушение чувствительности (по 16%).

Пандемия коронавирусной инфекции началась еще в 2020 году, и несмотря на значительные успехи, побороть ее окончательно пока не удалось. Ковид распространяется волнами: это происходит из-за постоянных мутаций. Разновидности вирусов ученые называют штаммами, а самым важным из них (как в случае с коронавирусом – SARS-CoV-2) дают короткие названия. Мы узнали у экспертов, чем штаммы отличаются друг от друга, а также как и зачем их определяют в лабораториях по всему миру.

Что такое штаммы и чем они отличаются

Как объясняет врач-пульмонолог одной из московских государственных клиник Светлана Божко, каждый вирус является носителем генома — цепи рибонуклеиновой или дезоксирибонуклеиновой кислоты (РНК или ДНК).

«У ковида это цепочка, состоящая из идущих друг за другом нуклеотидов, сложных органических соединений, которые представляют собой составную часть биологических соединений, необходимых для жизнедеятельности клетки. Когда появляется новый вирус, в звене происходит «сбой»: один нуклеотид заменяется другим, из-за чего рушится код всей цепи и, следовательно, геном вируса. Ученые применяют название «штамм», обозначая ветвь вируса, которая отличается от «родителя» одной или несколькими мутациями. Разница выражается в долях процента от всего генома, но измененная последовательность РНК способна создать новую ветвь вируса», – рассказала она.

Врач-терапевт, руководитель компании «Медицинские информационные решения» Константин Хоманов добавил, что эволюция нового коронавируса – нормальный для любого вируса процесс. При этом, по его словам, большинство мутаций в геноме SARS-CoV-2 не влияют на функцию вируса, однако некоторые варианты привлекли широкое внимание из-за быстрого распространения в и тяжелых клинических проявлений.

В начале пандемии люди называли варианты нового коронавируса по месту, где их впервые обнаружили. Отсюда такие названия, как «уханьский», «британский» или «бразильский» штамм. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не поддержала подобную географическую привязку и в мае 2021 года приняла решение обозначать их буквами греческого алфавита. В настоящее время самые распространенные и вызывающие опасения специалистов штаммы называют «альфа», «бета», «гамма», «дельта» и «омикрон».

Ответы на главные вопросы

Как определить, каким штаммом вы заразились

«В домашних условиях обычный человек может заподозрить у себя, например, «омикрон» по клиническим проявлениям, но точно узнает штамм только после лабораторного анализа», – отметил Хоманов.

По словам Божко, некоторую ясность способны внести симптомы болезни, однако они индивидуальны и иногда лишь больше запутывают. Врачи со всего мира проанализировали обычные проявления заражения различными штаммами коронавируса SARS-CoV-2 и выделили следующие ориентиры. Для изначального варианта вируса, появившегося в Китае (он не имеет своего обозначения. – Прим. ред.), характерны сухой кашель, боль в горле, мышцах и суставах, потеря обоняния и вкуса, диарея, а в сложных случаях – одышка и затрудненное дыхание.

Проявления варианта «дельта» – поднятие температуры тела выше 38,5 градусов, насморк, резкое ухудшение состояния, а также изредка – потеря обоняния.

Омикрон-штамм не проникает в легкие и остается в верхних дыхательных путях. По этой причине он проявляется через осиплость голоса, насморк, высокую температуру, заложенность носа и повышение пульса.

Как и зачем определяют штамм у конкретного больного

Божко отметила, что для выявления коронавируса чаще всего используют два способа. С помощью экспресс-теста в пробах ищут антигены (белки вирусной оболочки патогена). «Однако если в образце содержится только незначительное количество вируса, результат не будет отражать реальную картину», – объяснила Божко.

Полиразмерная цепная реакция (ПЦР) в свою очередь представляет собой метод молекулярно-генетической диагностики, способный выявить имеющиеся в организме инфекционные заболевания. Этот метод, по словам врача, практически на 100% точен и позволяет одновременно обнаружить несколько различных возбудителей.

Ответы на главные вопросы

Микробиолог, врач лабораторной и ПЦР-диагностики одной из московских больниц Валерия Газина объяснила, что мутации вируса влияют на проявления болезни и, как следствие, протекание инфекционного процесса. «Опознать новый штамм (вариант) можно с помощью секвенирования, при которой полностью расшифровывается весь геном и выявляются все мутации. До января этого года не было необходимости масштабно (у всех) определять штамм, поэтому секвенирования было достаточно. Однако затем ситуация изменилась», – рассказала эксперт.

С января 2022 года в России стали циркулировать два преобладающих штамма: «дельта» и «омикрон», и остро встала необходимость определять штамм каждому заболевшему. Это нужно, чтобы понимать, как справится отрасль здравоохранения и какие ресурсы нужны. Но секвенирование требует времени, специального оборудования и обученных специалистов, что не позволяет проводить его достаточно быстро. Поэтому в нашей стране перешли к другому способу.

«Сейчас в лабораториях Роспотребнадзора все положительные пробы определяют до штамма при помощи специальной тест-системы для ПЦР. Если говорить простыми словами, она представляет собой два набора реагентов, которые подобраны таким образом, чтобы взаимодействовать только с одним из последних двух штаммов. Это важно для эпидемиологических нужд и прогностических данных у конкретного пациента. Так, нам уже известно, что «омикрон» чаще поражает молодых людей, детей и подростков, однако имеет более легкое течение, а вариант «дельта» – наоборот», – объяснила Газина.

Константин Хоманов напомнил, что Федеральная медико-биологическая служба (ФМБА России) разработала и зарегистрировала систему «АмплиТест SARS-CoV-2 VOC v.3 серия CV017» для одномоментной ПЦР-диагностики штаммов «омикрон» и «дельта». По словам эксперта, это поможет значительно сократить время для идентификации штаммов.

Прививайтесь, чтобы защитить себя и своих близких!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *