Влияние правильного чтения медицинских документов
Чтение и понимание медицинских документов крайне важно для каждого человека, и это не связано только с личным здоровьем. Важность правильного интерпретирования медицинских данных раскрывается в различных сценариях, начиная от лечения заболеваний до подачи информации в правоохранительные органы.
Как читать медицинские документы
Медицинский работник заполняет различные формы, справки и заключения, которые делают смысловое значение документации не всегда очевидным. Поэтому важно уметь разбираться в том, что написано в медицинских записях и какие действия были предприняты для восстановления здоровья. Этому обучает судебно-медицинский эксперт Алексей Решетун в книге Доказательство по телу.
Зачем нужны медицинские документы
Заполнение медицинской документации – это не только обязанность медицинских работников, но и социальная ответственность каждого человека. Например, при обращении в медицинское учреждение по поводу противоправных действий, информация из медицинских документов передается в полицию для проведения проверки. Даже если жертва не желает участвовать в разбирательствах, судебно-медицинская экспертиза проводится на основе этих документов.
Информация, записанная в документах, может повлиять на решение суда и на последующую судьбу людей. Важно учитывать, что информация иногда может быть записана неполностью из-за усталости врача или его почерка. Правильное чтение медицинских документов помогает избежать различных недоразумений и упрощает процесс экспертизы.
Все вышеперечисленные факты подчеркивают практическую ценность правильного чтения медицинской документации и необходимость использования этого навыка в повседневной жизни.
Помимо справок, существуют и более сложные медицинские документы, такие как амбулаторная карта и история болезни.
Амбулаторная карта
Амбулаторная карта — это документ, который ведется у врача-терапевта или узкого специалиста и содержит информацию о лечении и консультациях пациента в амбулаторных условиях. В амбулаторной карте фиксируются все жалобы, диагнозы, рекомендации врача, результаты обследований и назначенные процедуры. Такая карта остается в медицинском учреждении, где проводится обслуживание пациента.
История болезни
История болезни, с другой стороны, ведется каждым пациентом самостоятельно и содержит записи о прошлых и текущих заболеваниях, хирургических вмешательствах, аллергиях, принимаемых лекарствах и другой важной информации о своем здоровье. История болезни обычно предоставляется врачу при поступлении в стационар или при обращении за консультацией к новому врачу.
Как видно, амбулаторная карта и история болезни имеют разные цели и контекст использования, но оба эти документы являются важными для обеспечения качественного медицинского обслуживания пациентов.
Остановимся на современных процессах ведения медицинских документов в организациях здравоохранения.
Значение амбулаторной карты в медицине
Амбулаторная карта — это форменный медицинский документ, который играет важную роль в оказании медицинской помощи пациентам в амбулаторных условиях. Согласно приказу No834н, она имеет форму No025/у и называется Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Содержание амбулаторной карты
Любой человек с самого раннего детства имеет амбулаторную карту в поликлинике по месту жительства. На протяжении всей жизни пациента в ней могут быть указаны различные сведения — от данных об изменении состояния здоровья до результатов анализов и диагностических исследований.
Постстационарное лечение
Выписав больного из стационара, врач также может указать продолжение лечения в поликлинике. Результаты постстационарного лечения заносятся в амбулаторную карту. В ней отражаются данные о закрытии больничного листа и окончании лечения.
Множество амбулаторных карт
У одного пациента может быть несколько амбулаторных карт. Одна хранится в поликлинике по месту жительства, другая может быть заведена в медицинском учреждении для диспансеризации. Также в стоматологической поликлинике может быть заведена отдельная карта.
Разовая амбулаторная карта
При обращении в травмпункт создается разовая амбулаторная карта. В ней фиксируются данные о конкретном случае, включая жалобы пациента, результаты осмотра, рентгенологические исследования или описание медицинских манипуляций.
Важно понимать, что амбулаторная карта несет ценную информацию о состоянии здоровья пациента, результаты лечения и диагностические данные, которые могут быть полезны для проведения дальнейших медицинских мероприятий.
Практика в травмпункте: наблюдения и важность заполнения медицинских карт
Помнится, после четвертого курса медицинского института мне довелось проходить практику в травмпункте, где я за месяц заполнил множество таких карт. Тогда у меня еще не было понятия о том, как это нужно делать правильно, и я заполнял их так, как было принято. Сейчас, после более чем 20 лет работы, я знаю, на что надо обратить внимание при заполнении карты и как сделать это максимально информативно и в то же время быстро.
Работа в травмпункте: сложности и экстримальные условия
Здесь хочется сказать слова благодарности врачам, работающим в травмпунктах и в приемных отделениях больниц. Эти люди работают на потоке, принимают на себя пациентов на втором (если пациент доставлен на скорой) или на первом этапе оказания медицинской помощи и часто сталкиваются с агрессией, неадекватностью и негативом, исходящими от некоторых больных.
За неполный месяц, проведенный в травмпункте, я видел и пьяные драки между пациентами в очереди, и несколько остановок сердца, и избитых родственниками со стороны жениха, и ранение артерии кисти, и кровотечения, после которых весь персонал был в крови, и психически больных людей, которых приходилось осматривать в машине психбригады.
Последний случай запомнился очень отчетливо: на полу медицинского уазика лежала связанная и совершенно голая женщина весом около 150 кг, на которой сидели двое мокрых от пота санитаров и пытались зафиксировать ее в таком положении.
Непростая задача заполнения амбулаторных карт
Врач обязан заполнять амбулаторную карту разборчивым почерком даже в таких экстремальных условиях. Пациенты должны видеть понятную информацию в своей карте для своего же блага и будущего обращения к другим специалистам. Амбулаторная карта играет важную роль в информационном обмене даже с правоохранительными органами, и ее содержание может помочь в розыске преступников.
Экспертное обследование и перепечатывание данных
После заполнения амбулаторной карты она обрабатывается экспертом, который внимательно изучает все данные и переносит важную информацию в заключение для будущего обращения к пациенту. Это важный этап, который помогает в сохранении информации о здоровье.
История болезни: особенности и заполнение
В отличие от амбулаторной карты, история болезни заводится в конкретном лечебном учреждении для каждого больного. Важно сохранять и передавать информацию о каждом случае, чтобы обеспечить качественное лечение и профилактику заболеваний.
Подведем итоги: работа в травмпункте требует профессионализма и внимания к деталям, включая правильное заполнение медицинских карт. Надежные данные в картах помогут обеспечить эффективное лечение и защиту здоровья пациентов.
История болезни пишется, как известно врачам, для прокурора. В ее структуре выделяют несколько разделов. На лицевой стороне истории можно увидеть контактную информацию пациента, информацию о датах поступления и выписки, о количестве койко-дней, а также два диагноза: диагноз направившего учреждения и предварительный клинический диагноз. Иногда пациенты, увидев эти диагнозы, нервничают, часто даже жалуются главному врачу на несовпадение двух диагнозов: по их мнению, это указывает на безалаберное отношение врачей. На самом деле все не так. На догоспитальном этапе (в машине скорой помощи, в приемном отделении) пациенту ставят предварительный диагноз. Понятно, что для полноценного обследования пациента в условиях транспортировки нет возможности, и если диагноз «открытая черепно- мозговая травма» поставить можно, что называется, невооруженным глазом, то некоторые травмы, состояния и заболевания требуют тщательной диагностики и анализов.
Именно поэтому диагноз направившего учреждения, предварительный клинический диагноз и заключительный клинический диагноз могут очень сильно отличаться друг от друга, и в этом нет никаких нарушений или непрофессионализма. Заключительный клинический диагноз, тот, который установили после всех обследований, тот, с которым человека выписывают, указывается на второй странице в самом верху.
Что написано в истории болезни
Начинается история болезни с жалоб пациента, в случае травмы это боль в местах ушибов. Иногда можно встретить такую запись: «Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния», что означает нахождение человека в бессознательном состоянии или его дезориентацию. Далее записывается anamnesis morbi, то есть история настоящего заболевания или повреждения со слов самого пациента — кто, когда, сколько раз, куда и чем били и т. п. Надо сказать, что лечащего врача подробности обстоятельств причинения повреждения интересуют несильно, поэтому информация в этом разделе указывается очень кратко. Далее следует anamnesis vitae — данные о жизни пациента, его привычках, перенесенных заболеваниях, жилищных условиях, профессии и т. д. При поступлении пострадавшего с травмой этот раздел тоже подробно не расписывается. Если же пациент поступает в больницу с каким-то хроническим заболеванием, то этот раздел заполняется очень подробно.
После сбора жалоб и анамнеза в истории болезни записываются результаты первичного обследования, выставляется тот самый предварительный клинический диагноз, назначается лечение, различные лабораторные и инструментальные исследования и консультации специалистов. По мере поступления результатов анализов и консультаций у специалистов все данные подклеиваются в историю, анализируются врачом и в конце концов формулируется окончательный клинический диагноз.
Кроме этого, в историю болезни заносятся данные термометрии, медицинские назначения, описывается ход всех медицинских манипуляций и операций. Если история болезни заполнена правильно и ответственно, то, изучив ее, эксперт представляет себе весь ход лечения и выздоровления пациента. После окончания лечения составляется либо выписной, либо посмертный эпикриз, один из экземпляров которого также вклеивается в историю болезни. После этого история сдается в архив больницы, где и хранится определенное законом время.
Руководствуясь правом на получение информации о состоянии своего здоровья, пациент может требовать от врача, чтобы медицинские документы были заполнены разборчиво.
К сожалению, идеально заполненную историю болезни встретишь нечасто: врачам элементарно не хватает времени на бумажную работу, которой в последние годы стало невероятно, неприлично много. Да и человеческий фактор никто не исключает, и это касается не только врачей. Например, мне неоднократно встречались истории болезни, в которых листы результатов анализов или консультаций специалистов вклеивались очень небрежно, закрывая собой предыдущие записи, что делало невозможным определить, например, дату операции или время медицинской манипуляции. Наверное, для медсестры, которая вклеивает такие листы в историю, это не имеет принципиального значения, но не для судебно- медицинского эксперта. Такое разгильдяйство в конце концов оборачивается неприятностями для больницы, поскольку следователь вынужден допрашивать лечащего врача, заведующего отделением, начмеда (заместителя главного врача по медицинской части), а то и главного врача на предмет бардака, который творится у них в больнице. Для конкретных людей это может кончиться штрафами или выговорами. (Еще раз: история болезни пишется для прокурора!)
В некоторых случаях история болезни может состоять из нескольких толстых томов, каждый из которых эксперту приходится внимательно изучать. К сожалению, этот процесс не равнозначен простому чтению текста, но нередко включает в себя элементы дешифровки, головоломки и квеста ввиду обозначенных ранее причин. В отличие от других медицинских документов, история болезни практически никогда не выдается на руки пациенту, поскольку является очень важным документом, восстановить который в случае потери или порчи бывает нелегко.
Еще и по этой причине стоит приветствовать электронный документооборот (разумеется, с разумными ограничениями), а по окончании лечения электронную историю болезни, на мой взгляд, стоит распечатывать и все-таки хранить в бумажном архиве. Руководствуясь правом на получение информации о состоянии своего здоровья, пациент может требовать от врача, чтобы медицинские документы были заполнены разборчиво. Встречаются в наше время люди, которые контролируют даже свое лечение, сверяя врачебные назначения с результатами запросов в интернете, но это, конечно, перебор. Только врач, обследовав пациента, имеет право назначать лечение, только он несет за это ответственность. Давайте же доверять специалистам и не искать ответы на вопросы на околомедицинских форумах.
Самые опасные страны для здоровья туристов
Весь мир напугала недавняя эпидемия самого распиаренного заболевания на планете — лихорадки Эбола. В прессе мелькали сообщения о массовых заражениях в странах Африки, авиакомпании закрывали регулярные рейсы в опасные районы.
Читать в полной версии
А между тем в мире полно других инфекций, паразитов и прочих заразных заболеваний, за которыми вовсе не обязательно ехать на черный континент.
Не ради устрашения, а для предупреждения неприятных последствий, представляем список опасных инфекционных и паразитарных заболеваний, географию их распространения и меры профилактики и защиты от них.
ИНДИЯ, БРАЗИЛИЯ, ШРИ-ЛАНКА, ВЬЕТНАМ, КОЛУМБИЯ
Опасность: тропическая малярия.
Заражение: укус инфицированного комара.
Симптомы: первые признаки заболевания проявляются через 7-15 дней после заражения. Больной испытывает сильные головные боли и слабость. Повышается температура тела, наблюдается озноб, сильнейшее потоотделение, лихорадка, увеличиваются размеры печени и селезенки, начинается анемия.
Профилактика: борьба с переносчиками. Для предотвращения заражения тропической малярией не менее чем за неделю до прибытия в страну, где существует опасность инфицирования, и в течение четырех недель после возвращения необходимо принимать единственно эффективный препарат мефлохин (лариам). Перед приемом препарата необходимо проконсультироваться с врачом.
АФРИКА И СТРАНЫ ЮЖНОЙ АМЕРИКИ
Опасность: желтая лихорадка.
Симптомы: заболевание характеризуется высокой температурой тела (до 39-41 градусов), кровоизлияниями на коже, поражением почек, печени, что может привести к тяжелой форме гепатита с геморрагической лихорадкой. Больной ощущает озноб, сильную головную боль, боль в мышцах, тошноту. Кожа зараженного человека приобретает желтушный оттенок, лицо отекает.
Профилактика: прививка против желтой лихорадки. Причем вакцинация носит обязательный характер: туристов, прибывающих в эндемичные районы, при прохождении контроля просто не пустят в страну без предъявления документа, подтверждающего вакцинацию.
АФРИКА, ЮЖНАЯ АМЕРИКА, БЛИЖНИЙ ВОСТОК, КИТАЙ, ФИЛИППИНЫ, ИНДОНЕЗИЯ, СТРАНЫ КАРИБСКОГО БАССЕЙНА
Заражение: проникновение паразитов под кожу при контакте с загрязненной водой.
Симптомы: болезнь характеризуется дерматитом в период внедрения паразитов в кожу с последующим развитием лихорадки, интоксикации, сыпи, поражением кишечника или мочеполовых органов. Клиническая картина при шистосомозе обусловлена, главным образом, развитием иммуноаллергической реакции на яйца паразитов. Наличие личинок в организме человека может привести к эмболии вен печени и легких, миокардиту.
Болезнь поражает в основном людей, занимающихся сельским хозяйством и рыболовством, но по мере развития экотуризма и поездок “в дикие места” все большее число туристов заражается шистосомозом. Особенно уязвимы перед инфекцией дети из-за их привычек, связанных с гигиеной и играми.
Профилактика: кипячение или фильтрование питьевой воды. Медикаментозная терапия, которую может назначить врач.
ИНДИЯ, НЕПАЛ, ИРАН, ПЕРУ, САУДОВСКАЯ АРАВИЯ, БРАЗИЛИЯ
Заражение: паразиты попадают в организм человека через укус зараженного москита.
Симптомы: паразиты поражают лимфатические узлы, легкие, печень, почки, селезенку. У больного начинается лихорадка, анемия.
Профилактика: борьба с переносчиками. Использование механических и химических средств защиты от укусов москитов.
СУДАН, МАЛИ, ЭФИОПИЯ
Заражение: употребление воды, содержащей личинки, которые при попадании в кишечник проникают через его стенку в лимфатические сосуды, а оттуда — в тело человека, где и растут, порой достигая в длину 80 см. Болезнь начинает развиваться через девять и более месяцев после заражения.
Симптомы: лихорадка, крапивница, шнуровидные образования под кожей.
Профилактика: соблюдение санитарных норм.
АФРИКА, ЛАТИНСКАЯ АМЕРИКА, УЗБЕКИСТАН, АЗЕРБАЙДЖАН
Заражение: при соприкосновении с загрязненной землей. Это может произойти на пляже или при работе в огороде. Паразиты также могут попасть в организм человека с загрязненными землей овощами и зеленью.
Болезнь вызывают паразитические круглые черви, личинки которых при соприкосновении с кожей прокалывают ее, активно проникают внутрь и по кровеносным сосудам проходят через многие органы — сердце, легкие. Их миграция по органам происходит почти так же, как и миграция аскариды. Окончательно личинки оседают в кишечнике, преимущественно в двенадцатиперстной кишке, присасываются к слизистой оболочке, повреждают ее и питаются кровью. Живут анкилостомы до 5-8 лет. Некоторые ученые считают, что этот паразит может жить в кишечнике человека до 15 лет!
Симптомы: приступообразный кашель, повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, слабость, тошнота, вздутие живота, боль в области желудка и вокруг пупка, утомляемость, анемия, воспаление слизистых оболочек, нарушение функций кишечника, легочный синдром.
Профилактика: соблюдение правил личной гигиены.
ИНДИЯ, КИТАЙ, ВЬЕТНАМ, ФИЛИППИНЫ, МАЛАЙЗИЯ, ТАИЛАНД, ИНДОНЕЗИЯ
Заражение: укус зараженного комара.
Симптомы: аллергические реакции, лихорадка, крапивница, кожный зуд, невралгии, воспаление лимфатических узлов. В более позднем периоде болезни (от 2 до 7 лет) могут развиться отеки кожи и подкожной клетчатки. Резко увеличиваются лимфатические узлы, появляются боли в животе, паховой области. На последней стадии болезни возможно развитие слоновости различных органов, но преимущественно нижних конечностей, когда ноги ниже колена приобретают вид бесформенных глыб. Пораженный орган вследствие папилломатозных разрастаний обезображивается, деформируется, достигает огромных размеров. Возникают трофические язвы, атрофия мышц.
Профилактика: меры по борьбе с переносчиками. Использование механических и химических средств защиты от укусов насекомых.
ВОСТОЧНАЯ АЗИЯ, РОССИЯ (В БАССЕЙНЕ РЕКИ АМУР)
Заражение: в результате употребления сырой или плохо обработанной рыбы семейства карповых.
Симптомы: после заражения гельминтами в острой стадии болезнь проявляется лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением легких, печени. Хроническая стадия характеризуется поражением желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
СТРАНЫ АФРИКИ К ЮГУ ОТ САХАРЫ
Опасность: сонная болезнь.
Заражение: укус мухи цеце. В группе риска — люди, занимающиеся сельским хозяйством, рыболовством, охотой.
Симптомы: на первой стадии инфекция распространяется в подкожных тканях, крови и лимфе. Для нее характерны приступы лихорадки, головная боль, боль в суставах и зуд. На второй стадии паразиты инфицируют центральную нервную систему, когда и проявляются главные признаки и симптомы болезни: изменение поведения, спутанность сознания, нарушение координации и сна.
Профилактика: для предупреждения заболевания необходимо носить светлую одежду с длинными рукавами и использовать аэрозоли против насекомых. Существует также внутримышечная вакцина для предупреждения заболевания.
ЙЕМЕН, СТРАНЫ ЛАТИНСКОЙ АМЕРИКИ, ЗАПАДНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АФРИКИ
Заражение: укус зараженной черной мошки, которая обитает у берегов рек.
Симптомы: образование подкожных узлов, поражение кожи и глаз, вызванное червями, которые селятся в лимфатических узлах человека, где самки производят на свет множество личинок, часть которых попадают в глазное яблоко человека, вызывая воспаление, кровотечение и прочие осложнения, приводящие к потере зрения.
Профилактика: лекарств для профилактики онхоцеркоза не существует. Защититься от укусов черной мошки можно только с помощью закрытой одежды.
ЧИЛИ, АРГЕНТИНА, МЕКСИКА И ДРУГИЕ СТРАНЫ ЛАТИНСКОЙ АМЕРИКИ
Опасность: болезнь Шагаса.
Заражение: укус инфицированного клопа.
Симптомы: паразиты, попавшие в кровь, вызывают увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и сердечно-сосудистую недостаточность. Примечательно, что болезнь Шагаса может протекать бессимптомно на протяжении двух десятков лет, а за это время паразиты способны поразить нервную систему, внутренние органы.
Профилактика: принятие индивидуальных профилактических мер, таких как использование прикроватных сеток, опрыскивание домов и прилегающей территории специальными инсектицидами.
Бояться всех этих болезней не нужно. Врачи советуют: если вы собираетесь на отдых в экзотическую страну, изучите обстановку. Сходите к терапевту заранее, узнайте о вакцинации, необходимой для посещения региона, по возможности получите медицинскую памятку.
Куда еще написать
Жизнь в декрете
Как я лечила лимфому Ходжкина по ОМС
Как я живу с биполярным расстройством
Как на самом деле
Но информация оказалась ложной. Изображение представляет собой визуализацию распространения Covid-19 и впервые было опубликовано 7 января 2021 года.
К тому же не существует «болезни X». Х-вирус — это обозначение некоего потенциального, абстрактного возбудителя болезни, который может возникнуть в будущем. Своего рода, предостережение для медицинской сферы.
«Болезнь X» обсуждали на Всемирном экономическом форуме, который проходил в швейцарском городе Давосе с 15 по 19 января 2024 года. Но разговор шел в ключе прогнозирования рисков. Тезисом дискуссии было: «А что, если в будущем появится болезнь под названием X, которая будет в 20 раз опаснее эпидемии коронавируса?»
Сейчас внимание мирового медицинского сообщества сконцентрировано на том, чтобы предотвратить новую пандемию, поскольку существует еще множество вирусов, имеющих высокую степень смертности.
Вероятно, карту распространения коронавируса трехлетней давности связали с обсуждением «болезни X» на Всемирном экономическом форуме.
Интересные материалы
Хотите опубликовать свой разбор на сайте «Лапша Медиа»? Как это сделать — подробно рассказываем здесь.
Станьте героем нового материала
Расскажите и покажите, что у вас в домашней аптечке
Воспитываете ребенка с особенностями развития? Расскажите, как справляетесь
Делаете или планируете ремонт? Станьте героем реалити Тинькофф Журнала
Расскажите, на каких покупках вы не готовы экономить
Расскажите и покажите, что у вас в домашней аптечкеВоспитываете ребенка с особенностями развития? Расскажите, как справляетесьДелаете или планируете ремонт? Станьте героем реалити Тинькофф ЖурналаРасскажите, на каких покупках вы не готовы экономить
Как мне удалили миндалины из‑за боли в коленях
Как моему сыну диагностировали органическое расстройство личности
Как я живу с аутоиммунным тиреодитом и его последствиями
Как мне удалили геморроидальные узлы тремя разными методами
Как я лечила аппендицит, воспользовавшись бесплатной медициной
Как мне диагностировали рак голени
Как моей коллеге поставили неправильный диагноз и сделали ненужную операцию
Как я вылечила саркому мягких тканей и уже больше пяти лет нахожусь в ремиссии
Анфиса Васильева Андропова
Как я справляюсь с онемением руки
Как я 30 лет живу с эпилепсией
Как я сделала операцию из-за опущения влагалища
