Эндотелиальная дисфункция у больных covid 19 ключевой механизм развития осложнений

Выбор метода диализа: что учитывать

При отсутствии противопоказаний к трансплантации почки, её можно сделать до начала диализа, конечно, если:

есть родственный донор,
при снижении СКФ менее 20 мл/мин/1,73 м,
при неуклонно прогрессирующей необратимой ХБП.

Если единственно возможный вариант пересадки – от посмертного донора, нужно выбрать метод диализа, так как время ожидания обычно составляет несколько лет. Поэтому самый частый сценарий – это диализ, затем трансплантация почки.

Если трансплантат перестает работать, можно вернуться к диализу или сделать повторную пересадку почки (при отсутствии противопоказаний).

Особенности методов диализа

Каждый из методов диализа имеет свои особенности. Если доступны оба метода диализа и ни к одному из них нет однозначных медицинских показаний или противопоказаний, стоит изучить их особенности и вместе с нефрологом выбрать наиболее оптимальный метод, учитывая и актуальные потребности, и долгосрочные перспективы.

Вопросы для обдумывания

Где проводить диализ: дома или в больнице?
- Перитонеальный диализ – дома
- Гемодиализ – в медицинском центре или больнице
Какой график диализа больше подойдет: фиксированный или гибкий?
- Гемодиализ: 3 раза в неделю по 4 часа
- Перитонеальный диализ: каждый день, но в удобное время
Как совмещать работу и диализ?
- Гемодиализ в офисе с согласованием графика
- Перитонеальный диализ для работающих из дома или на доступных рабочих местах
Езда в диализный центр
- Самостоятельно или с использованием транспортных услуг
Хранение и проведение процедуры при перитонеальном диализе
- Необходимое оборудование и растворы хранятся в домашних условиях
- Для процедуры нужна свободная рабочая поверхность
Частота выездов из дома

Выбор метода диализа – это ответ на множество вопросов, учитывающий ваш текущий образ жизни, работу и здоровье. Советуйтесь с врачом, чтобы принять взвешенное решение.

Гемодиализ или перитонеальный диализ: что выбрать?

Для проведения перитонеального диализа в другом городе или стране нужно связаться с представительством фирмы и организовать получение растворов на месте или везти их с собой. Центры гемодиализа есть в большинстве крупных городов, но необходимо узнать заранее, где находится центр и как попасть туда на диализ.

Пациенты и сообщество

Вы хотели бы регулярно общаться с другими пациентами?
Процедуры гемодиализа проводятся в таких условиях, что пациенты могут свободно общаться во время сеанса.
Существует сообщество диализных пациентов, в котором многие находят поддержку и опору, делятся опытом и помогают друг другу.
У тех, кто проводит диализ дома, есть возможность общаться онлайн или в тематических чатах, на групповых встречах.

Медицинский контроль

Важно ли вам во время процедуры находиться под постоянным контролем медицинских специалистов?
Во время процедуры гемодиализа с пациентами постоянно находится медсестра, и есть возможность проконсультироваться с врачом, что может быть важным для некоторых пациентов.
Технология подключения и проведения перитонеального диализа не требует регулярного участия медперсонала.
Общаться с врачом пациент на перитонеальном диализе может по телефону или записавшись на приём.

Удобство и интеграция в жизнь

Таким образом, при выборе варианта диализа можно учитывать не только медицинские особенности пациента и метода диализа, но и удобство процедур и возможность интегрировать их в нормальную жизнь наиболее комфортно для пациента.

Ссылки и литература

Zheng KI, Feng G, Liu WY, Targher G, Byrne CD, Zheng MH. Extrapulmonary complications of COVID-19: A multisystem disease? J Med Virol. 2021;93(1):323-335. Ссылка
Мартынов М.Ю., Боголепова А.Н., Ясаманова А.Н. Эндотелиальная дисфункция при COVID-19 и когнитивные нарушения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(6):93-99. Ссылка
Elissa Driggin, Mahesh V Madhavan, Behnood Bikdeli, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2352-2371. Ссылка
Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospitalization and critical illness among patients with Covid-19 in New York City. medRxiv. 2020;2020.04.08.20057794 Ссылка

Обзор научных статей о COVID-19

Введение

С течением времени количество исследований, посвященных коронавирусной инфекции COVID-19, все больше. В данной статье рассмотрены различные характеристики и особенности пациентов, госпитализированных с подтвержденным лабораторным тестом на COVID-19. Также были проанализированы эпидемиологические аспекты и общественные меры по борьбе с этим заболеванием.

Статьи

Garg S, Kim L, Whitaker M, et al.

Согласно данным этой статьи, рассматривалась госпитализация пациентов с COVID-19 в 14 штатах с 1 по 30 марта 2020 года.

Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention.

В данной работе представлены эпидемиологические характеристики вспышки COVID-19 в Китае.

Deng S-Q, Peng H-J.

Авторы статьи проанализировали особенности коронавирусной инфекции и общественный отклик на нее в Китае.

Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, et al.

В данной статье обсуждается высокая распространенность ожирения среди пациентов с COVID-19, требующих инвазивной механической вентиляции.

Sattar N, McInnes IB, McMurray JJV.

Статья указывает на ожирение как фактор риска для тяжелого течения инфекции COVID-19.

Steinberg BE, Goldenberg NM, Lee WL.

Исследование затрагивает вопрос мимикрирования вирусных инфекций бактериальным сепсисом и роль микроциркуляторной проницаемости в этом процессе.

Goeijenbier M, van Wissen M, van de Weg C, et al.

Авторы обсуждают вирусные инфекции и механизмы тромбоза и кровотечений.

Патофизиолгия Группа компаний БиоХимМак.

Данная работа рассматривает маркеры дисфункции эндотелия.

Panina I.Yu., Rumyantsev A.Sh., Menshutina M.A.

Специфические функции эндотелия при хронической болезни почек.

Higashi Y., Noma K., Yoshizumi M. et al.

Работа посвящена эндотелиальной функции и оксидативному стрессу при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Саенко Ю.В., Шутов А.М.

Роль оксидативного стресса в патологии сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями почек.

Klok FA, Kruip M, van der Meer NJ, et al.

Статья анализирует инцидент тромботических осложнений у критически больных пациентов с COVID-19.

Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al.

Исследование об инфицировании эндотелия и эндотелиите при COVID-19.

Заключение

Рассмотренные научные труды помогают понять различные аспекты коронавирусной инфекции COVID-19, ее эпидемиологию, характеристики пациентов, а также взаимосвязи этого заболевания с другими состояниями, такими как ожирение, тромбоз и патологии эндотелия. Полученные данные важны для разработки эффективных мер по предотвращению и лечению COVID-19.

Литературный обзор статей о воздействии COVID-19 на сосудистую эндотелиальную ткань

Ackermann M et al. (2020) [1]

Исследовали патологические процессы при COVID-19 в легких
Подтверждена эндотелиальная инфекция и тромбоз
Ссылка: Ссылка на статью

Menter T et al. (2020) [2]

Результаты разделенного патологического обследования пациентов
Обнаруженные изменения указывают на сосудистую дисфункцию
Ссылка: Ссылка на статью

Сolmenero I et al. (2020) [3]

Исследование патологии чилблэнов при COVID-19
Предполагается эндотелиальная инфекция SARS-CoV-2
Ссылка: Ссылка на статью

Wang M et al. (2018) [4]

Регуляция тромбоза из перспективы эндотелиальных клеток
Значение функции эндотелия в процессах тромбообразования
Ссылка: Ссылка на статью

Zhang B et al. (2020) [5]

Прогноз на основе иммунного фенотипа и параметров крови
Нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение и уровень IgG
Ссылка: Ссылка на статью

Chousterman BG et al. (2017) [6]

Роль цитокинов и цитокиновой бури в патогенезе сепсиса
Значение воспалительных процессов при развитии заболевания
Ссылка: Ссылка на статью

Teoh H et al. (2008) [7]

Дефицит адипонектина и его влияние на активацию эндотелия
Адипонектин и смертность при сепсисе
Ссылка: Ссылка на статью

Vabret N et al. (2020) [8]

Научный вклад в борьбе с пандемиями
Значение прогресса в иммунологических исследованиях
Ссылка: Ссылка на статью

Ng OW et al. (2016) [9]

Анамнез и адаптивный иммунный ответ при инфекции SARS
Память Т-клеток и вирусные инфекции
Ссылка: Ссылка на статью

Li CKF et al. (2008) [10]

Реакция Т-клеток на SARS-CoV в организме человека
Значение иммунного ответа на коронавирус
Ссылка: Ссылка на статью

Huan Ma, Weihong Zeng, Hongliang He, Dan Zhao, Yunru Yang, Dehua Jiang, Peigen Yingjie Qi, Weihuang He, Changcheng Zhao, Ruting Yi, Xiaofang Wang, Bo Wang, Yuanhong Yun Yang, Arnaud John Kombe Kombe, Chengchao Ding, Jiajia Xie, Yong Gao, Linzhao Cheng, Yajuan Li, Xiaoling Ma, Tengchuan Jin. COVID-19 diagnosis and study of serum SARS-CoV-2 specific IgA, IgM and IgG by chemiluminescence immunoanalysis. medRxiv 2020.04.17.20064907. https://doi.org/10.1101/2020.04.17.20064907

Патофизиология системы гемостаза. Методические разработки для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. Под редакцией проф. Г.В.Порядина. – М., РГМУ, 2013, с.

Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, Baxter-Stoltzfus A, Laurence J. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res 2020;220:1–13. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2020.04.007

Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q, Zhong JC, Turner AJ, Raizada MK, Grant MB, Oudit GY. Angiotensin-converting enzyme 2: SARS-CoV-2 receptor and regulator of the renin–angiotensin system: celebrating the 20th anniversary of the discovery of ACE2. Circ Res 2020;126:1456–1474. https://doi.org/10.1161/circresaha.120.317015

Nicin L, Abplanalp WT, Mellentin H, Kattih B, Tombor L, John D, Schmitto JD, Heineke J, Emrich F, Arsalan M, Holubec T, Walther T, Zeiher AM, Dimmeler S. Cell type-specific expression of the putative SARSCoV-2 receptor ACE2 in human hearts. Eur Heart J 2020 May. 14;41(19):1804-1806. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa311

Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Resp Med. 2020 Apr;8(4):e21. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(20)30116-8

Reynolds HR , Adhikari S , Pulgarin C , Troxel AB , Iturrate E , Johnson SB , Hausvater A , Newman JD , Berger JS, , Bangalore S , Katz SD , Fishman GI , Kunichoff D , Chen Y , Ogedegbe G , Hochman JS. Renin– angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid-19. N Engl J Med 2020;382:2441–2448. https://doi.org/10.1056/nejmoa2008975

Li W, Moore MJ, Vasilieva N, Sui J, Wong SK, Berne MA, Somasundaran M, Sullivan JL, Luzuriaga K, Greenough TC, Choe H, Farzan M. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003;426:450–454. https://doi.org/10.1038/nature02145

Monteil V, Kwon H, Prado P, Hagelkruys A, Wimmer RA,, Stahl M, Leopoldi A, Garreta E, Hurtado Del Pozo C, Prosper F, Romero JP, Wirnsberger G, Zhang H, Slutsky AS, Conder R, Montserrat N, Mirazimi A, Penninger JM. Inhibition of SARS-CoV-2 infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human ACE2. Cell. 2020 May 14;181(4):905-913.e7. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.04.004

Aimes RT, Zijlstra A, Hooper JD, Ogbourne SM, Sit ML, Fuchs S, Gotley DC, Quigley JP, Antalis TM. Endothelial cell serine proteases expressed during vascular morphogenesis and angiogenesis. Thromb Haemost 2003;89:561–572. PMID: 12624642

Stamler JS, Lamas S, Fang FC. Nitrosylation. The prototypic redox-based signaling mechanism. Cell 2001;106:675–683. https://doi.org/10.1016/s0092-8674(01)00495-0

Puelles VG, Lutgehetmann M, Lindenmeyer MT, Sperhake JP, Wong MN, Allweiss L, Chilla S, Heinemann A, Wanner N, Liu S, Braun F, Lu S, Pfefferle S, Schroder AS, Edler C, Gross O, Glatzel M, Wichmann D, Wiech T, Kluge S, Pueschel K, Aepfelbacher M, Huber TB. Multiorgan and renal tropism of SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; https://doi.org/10.1056/NEJMc2011400

Goldsmith CS, Miller SE, Martines RB, Bullock HA, Zaki SR. Electron microscopy of SARS-CoV-2: a challenging task. Lancet. 2020;395:e99. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)31188-0

Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, Martelli L, Ruggeri M, Ciuffreda M, Bonanomi E, D’Antiga L. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020;395:1771–1778. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)31103-x

Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;395:1607–1608. https://doi.org/10.1016/s01406736(20)31094-1

Esper F, Shapiro ED, Weibel C, Ferguson D, Landry ML, Kahn JS. Association between a novel human coronavirus and Kawasaki disease. J Infect Dis. 2005;191:499–502. https://doi.org/10.1086/428291

Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, Ramnarayan P, Fraisse A, Miller O, Davies P, Kucera F, Brierley J, McDougall M, Carter M, Tremoulet A, Shimizu C, Herberg J, Burns JC, Lyall H, Levin M, PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA 2020; https://doi.org/10.1001/jama.2020.10369

Attwell D, Mishra A, Hall CN, O’Farrell FM, Dalkara T. What is a pericyte? J Cereb Blood Flow Metab. 2016;36:451–455. https://doi.org/10.1177/0271678×15610340

Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovasc Res 2020;116:1097– 1100. https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa078

He L, Mäe MA, Sun Y, Muhl L, Nahar K, Liébanas EV, Fagerlund MJ, Oldner A, Liu J, Genové G, Pietilä R, Zhang L, Xie Y, Leptidis S, Mocci G, Stritt S, Osman A, Anisimov A, Hemanthakumar KA, Räsenen M, Björkegren J, Vanlandewijck M, Blomgren K, Hansson E, Mäkinen T, Peng X-R, Arnold TD, Alitalo K, Eriksson LI, Lendahl U, Betsholtz C. Pericyte-specific vascular expression of SARS-CoV-2 receptor ACE2—implications for microvascular inflammation and hypercoagulopathy in COVID-19 patients. bioRxiv 2020: 2020.2005.2011.088500. https://doi.org/10.1101/2020.05.11.088500

Cardot-Leccia N, Hubiche T, Dellamonica J, Burel-Vandenbos F, Passeron T. Pericyte alteration sheds light on micro-vasculopathy in COVID-19 infection. Intensive Care Med 2020; https://doi.org/10.1007/s00134020-06147-7

Петренко Т.Е., Панина А.А., Волчанский Е.И., Самохвалова В.В. Оценка функции эндотелия у детей и подростков с артериальной гипертензией по данным ультразвуковой доплерографии. Волгоградский Научно-Медицинский Журнал. 2009;24(4):50-1

Joannides R., Haefeli W.E., Linder L., et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation. 1995;91:1314-9. https://doi.org/10.1161/01.cir.91.5.1314

Ganz P, Vita JA. Testing endothelial vasomotor function: nitric oxide, a multipotent molecule. Circulation. 2003 Oct 28;108(17):2049-53. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000089507.19675.f9

Schächinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation. 2000 Apr 25;101(16):1899-906. https://doi.org/10.1161/01.cir.101.16.1899

Anderson T.J., Uehata A., Gerhard M.D., et al. Close relation of endothelialfunction in the human coronary and peripheral circulation. Journal of the American College of Cardiology. 1995 Nov 1;26(5):1235-41. https://doi.org/10.1016/0735-1097(95)00327-4

Szmitko PE, Wang CH, Weisel RD, de Almeida JR, Anderson TJ, Verma S: New markers of inflammation and endothelial cell activation: Part I. Circulation. 2003 Oct 21;108(16):1917-23. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000089190.95415.9f

Schiffrin EL, Intengan HD, Thibault G, Touyz RM: Clinical significance o endothelin in cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol. 1997 Jul;12(4):354-67. PMID: 9263647

Pacher R, Stanek B, Hulsmann M, Koller-Strametz J, Berger R, Schuller M, Hartter E, Ogris E, Frey B, Heinz G, Maurer G: Prognostic impact of big endothelin-1 plasma concentrations compared with invasive hemodynamic evaluation in severe heart failure. J Am Coll Cardiol. 1996 Mar 1;27(3):633-41. https://doi.org/10.1016/0735-1097(95)00520-x

Cernacek P, Stewart DJ: Immunoreactive endothelin in human plasma: Marked elevations in patients in cardiogenic shock. Biochem Biophys Res Commun. 1989 Jun 15;161(2):562-7. https://doi.org/10.1016/0006-291x(89)92636-3

Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D: Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: Marker or mediator of disease? Ann Intern Med. 1991 Mar 15;114(6):464-9. https://doi.org/10.7326/00034819-114-6-464

Schneider JG, Tilly N, Hierl T, Sommer U, Hamann A, Dugi K, Leidig-Bruckner G, Kasperk C: Elevated plasma endothelin-1 levels in diabetes mellitus. Am J Hypertens. 2002 Nov;15(11):967-72. https://doi.org/10.1016/s0895-7061(02)03060-1

Deray G, Carayon A, Maistre G, Benhmida M, Masson F, Barthelemy C, Petitclerc T, Jacobs C: Endothelin in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1992;7(4):300-5. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.ndt.a092132

Schiffrin EL, Thibault G: Plasma endothelin in human essential hypertension. Am J Hypertens 1991г. 4: 303–308. https://doi.org/10.1093/ajh/4.4.303

Feldt-Rasmussen B: Microalbuminuria, endothelial dysfunction and cardiovascular risk. Diabetes Metab , 2000. 26: 64–66. PMID: 10922975

Lim SC, Caballero AE, Smakowski P, LoGerfo FW, Horton ES, Veves A: Soluble intercellular adhesion molecule, vascular cell adhesion molecule, and impaired microvascular reactivity are early markers of vasculopathy in type 2 diabetic individuals without microalbuminuria. Diabetes Care. 1999 Nov;22(11):1865-70. https://doi.org/10.2337/diacare.22.11.1865

Stehouwer CD, Nauta JJ, Zeldenrust GC, Hackeng WH, Donker AJ, den Ottolander GJ: Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet. 1992 Aug 8;340(8815):319-23. https://doi.org/10.1016/0140-6736(92)91401-s

Clausen P, Jensen JS, Jensen G, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B: Elevated urinary albumin excretion is associated with impaired arterial dilatory capacity in clinically healthy subjects. Circulation 2001г. 103: 1869–1874. https://doi.org/10.1161/01.cir.103.14.1869

Pedrinelli R, Giampietro O, Carmassi F, Melillo E, Dell’Omo G, Catapano G, Matteucci E, Talarico L, Morale M, De Negri F, et al: Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension. Lancet 1994г. 344: 14–18. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)91047-2

Gustafson D, Raju S, Wu R, Ching C, Veitch S, Rathnakumar K, Boudreau E, Howe KL, Fish JE. Overcoming barriers: the endothelium as a linchpin of coronavirus disease 2019 pathogenesis? Arterioscl Thromb Vasc Biol 2020;40:1818–1829. https://doi.org/10.1161/atvbaha.120.314558

Riddle MC, Buse JB, Franks PW, et al. COVID-19 in people with diabetes: urgently needed lessons from early reports. Diabetes Care. 2020Jul;43(7):1378–1381. https://doi.org/10.2337/dci20-0024

Palaiodimos L, Chamorro-Pareja N, Karamanis D, et al. Diabetes is associated with increased risk for inhospital mortality in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis comprising 18,506 patients. Hormones (Athens). 2021Jun;20(2):305–314. https://doi.org/10.1007/s42000-020-00246-2

Lee YS, Jun HS. Anti-Inflammatory effects of GLP-1-based therapies beyond glucose control. Mediators Inflamm. 2016;2016:3094642. https://doi.org/10.1155/2016/3094642

Nadkarni P, Chepurny OG, Holz GG. Regulation of glucose homeostasis by GLP-1. Prog Mol Biol Transl Sci. 2014;121:23–65. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-800101-1.00002-8

Ceriello A, Novials A, Ortega E, et al. Glucagon-like peptide 1 reduces endothelial dysfunction, inflammation, and oxidative stress induced by both hyperglycemia and hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2013Aug;36(8):2346–2350. https://doi.org/10.2337/dc12-2469

Hogan AE, Gaoatswe G, Lynch L, et al. Glucagon-like peptide 1 analogue therapy directly modulates innate immune-mediated inflammation in individuals with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2014Apr;57(4):781–784. https://doi.org/10.1007/s00125-013-3145-0

Li Y, Hansotia T, Yusta B, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor signaling modulates beta cell apoptosis. J Biol Chem. 2003Jan3;278(1):471–478. https://doi.org/10.1074/jbc.m209423200

Wei Y, Mojsov S. Tissue-specific expression of the humanreceptor for glucagon-like peptide-I: brain, heart and pancreatic forms have the same deduced amino acid sequences. FEBS Lett. 1995Jan30;358(3):219–224. https://doi.org/10.1016/0014-5793(94)01430-9

Kim M, Platt MJ, Shibasaki T, et al. GLP-1 receptor activation and Epac2 link atrial natriuretic peptide secretion to control of blood pressure. Nat Med. 2013May;19(5):567–575. https://doi.org/10.1038/nm.3128

Saraiva FK, Sposito AC. Cardiovascular effects of glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists. Cardiovasc Diabetol. 2014Oct22;13(1):142. https://doi.org/10.1186/s12933-014-0142-7

ASchernthaner G. Can glucose-lowering drugs affect the prognosis of COVID-19 in patients with type 2 diabetes? Lancet Diabetes Endocrinol. 2021May;9(5):251–252. https://doi.org/10.1016/s22138587(21)00059-0

Anna R. Kahkoska 1 TJA, G Caleb Alexander 3 4 5, Tellen D Bennett 6, et al. Association between glucagonlike peptide 1 receptor agonist and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor use and COVID-19 outcomes. Diabetes Care. 2021. https://doi.org/10.2337/dc21-0065

Khunti K, Knighton P, Zaccardi F, et al. Prescription of glucose-lowering therapies and risk of COVID-19 mortality in people with type 2 diabetes: a nationwide observational study in England. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021May;9(5):293–303. https://doi.org/10.1016/s2213-8587(21)00050-4

Kim J, Nam JH. Insight into the relationship between obesity-induced low-level chronic inflammation and COVID-19 infection. Int J Obes (Lond). 2020Jul;44(7):1541–1542. https://doi.org/10.1038/s41366020-0602-y

Chu Y, Yang J, Shi J, et al. Obesity is associated with increased severity of disease in COVID-19 pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2020Dec2;25(1):64. https://doi.org/10.1186/s40001-020-00464-9

McCarthy C, O’Donnell CP, Kelly NEW, et al. COVID-19 severity and obesity: are MAIT cells a factor? Lancet Respir Med. 2021May;9(5):445–447. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(21)00140-5

Malavazos AE, Corsi Romanelli MM, Bandera F, et al. Targeting the adipose tissue in COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020Jul;28(7):1178–1179. https://doi.org/10.1002/oby.22844

Гемодиализ под контролем

В Красноярском крае число пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), ежегодно увеличивается на 7–10% и составляет на сегодняшний день около 850 человек. Это крайне сложная категория больных, которые нуждаются в комплексной профилактике и лечении заболеваний, возникающих на фоне прогрессирующей ХБП. Во многом эти цели могут быть достигнуты при формировании единых методических подходов к лечению. С одной стороны, это облегчает деятельность практикующего врача, с другой – позволяет оценивать качество медицинской помощи.

Единые стандарты помогают и врачу, и пациенту

Законодательных нормативов, определяющих критерии качества специализированной медицинской помощи при хронической болезни почек (ХБП) и почечной недостаточности, очень мало. В первую очередь это приказ МЗ РФ № 203 от 10.05.2017, где прописываются лишь показания к выполнению диализа. Кроме того, в клинических рекомендациях по ХБП за 2021 г. приводятся критерии оценки качества процедур гемодиализа – кратности его сеансов и эффективности. Так, у пациентов с ХБП С5Д при отсутствии существенной остаточной функции почек (СКФ <2 мл/мин) сеансы гемодиализа должны проводиться не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю. В то же время у пациента с анурией и отсутствием существенной остаточной функции почек (СКФ <2 мл/мин), получающего гемодиализ 3 раза в неделю, должна быть достигнута минимальная эффективная доза каждой процедуры spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 при использовании аппаратных методов определения этого показателя.

В 2014 г. был опубликован Проект клинических рекомендаций по ключевым критериям качества диализной терапии. В нем в качестве показателей использовались вероятность летального исхода, уровень гемоглобина, паратиреоидного гормона, фосфора, кальция, альбумина, статус гипергидратации и ряд других.

Возможности оптимизации ЗПТ

Существенно оптимизировать заместительную почечную терапию в Красноярском крае удалось с утверждением в феврале 2021 г. Методических рекомендаций по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5 й стадии методом гемодиализа/гемодиафильтрации. Их внедрение позволяет регулярно оценивать качество процеду¬ры в диализном центре и качество лечения, в том числе у пациентов с ХБП С5Д, фиксировать такие осложнения, как нефрогенная анемия и минерально костные нарушения. Используя рекомендации, можно опираться на единые региональные подходы к старту диализной терапии и маршрутизации пациентов. Немаловажным аспектом является и возможность согласовывать деятельность гемодиализных центров и контролирующих организаций.

В соответствии с методическими рекомендациями, как уже говорилось выше, процедуры гемодиализа должны выполняться 3 раза в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 мин/нед. При этом следует различать «обычное диализное время» и «эффективное диализное время». Последнее понятие исключает начало и окончание процедуры с низким кровотоком, остановки или замедление процедуры, связанные с осложнениями, возникающими во время сеанса.

Важным пунктом оценки качества процедуры является контроль ее полноценности – он должен осуществляться по объемам перфузии крови, то есть не менее 80 л за сеанс или 240 л при трехкратном еженедельном гемодиализе/гемодиафильтрации. Следует учитывать и фактическую дозу диализа – spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 за сеанс. При этом предпочтительно определять этот показатель валидным методом онлайн при каждой процедуре. При отсутствии технической возможности Kt/V должно рассчитываться не реже 1 раза в месяц.

В силу ряда объективных причин у части пациентов достичь необходимого объема перфузии или скорости кровотока не удается. Эти исключения определены в методических рекомендациях – многократные реконструкции артериовенозной фистулы с «исчерпывающимся» сосудистым доступом, тяжелая сердечная недостаточность, наличие манжеточного катетера, нестабильность гемодинамических показателей, возраст пациента старше 80 лет, вес менее 45–50 кг, заболевания периферических сосудов и сопутствующие патологии. В любом случае такую информацию необходимо зафиксировать в медицинской карте пациента. Это будет объяснять объективную причину недостижения пациентом целевых показателей, связанных с проблемами с сосудистым доступом.

С учетом данных литературы мы определили частоту достижения качества процедур гемодиализа/гемодиафильтрации (ГД/ГДФ). Более 90% пациентов получали процедуру гемодиализа не менее 3 раз в неделю, при этом длительность эффективного диализного времени у них составляла не менее 12 ч в неделю. Более 80% на гемодиализе/гемодиафильтрации получали объем перфузии не менее 240 л в неделю или объем инфузии более 63 л в неделю при проведении ГДФ.

Критерии качества лечения

При оценке качества лечения мы учитывали целевые показатели, предусмотренные Проектом клинических рекомендаций от 2014 г. Оценивался уровень гемоглобина, который должен был достигать 100–120 г/л, а также показатели минерально костных нарушений: концентрации паратиреоидного гормона (целевое значение 150–600 пг/л) и фосфатов кальция (целевое значение 0,87–1,78 ммоль/л). Уровень альбумина должен был составлять не менее 38 мг/л, а для больных сахарным диабетом – не менее 35 мг/л. Также определены параметры коррекции водного баланса и артериального давления в междиализный период.

Мы проанализировали все рекомендованные критерии у пациентов, проходящих диализ в красноярских диализных центрах, представив их в процентном соотношении. Исходя из полученных данных хуже всего обстоит ситуация с показателями минерально костного обмена. Только у половины пациентов достигаются целевые показатели по паратиреоидному гормону, уровню фосфатов и кальция. Целевых показателей альбумина достигают лишь 60% больных. Не очень радует статистика по артериальному давлению. Удерживать цифры в пределах 140/90 мм рт. ст. удается также у не более 60% пациентов.

Использование единых стандартов при проведении процедур гемодиализа позволило значительно улучшить критерии качества лечения пациентов

Практика подтвердила пользу рекомендаций

В целом использование единых стандартов при проведении процедур гемодиализа позволило значительно улучшить критерии качества лечения пациентов. Об этом свидетельствуют результаты пилотного проекта, в котором участвовал один из частных диализных центров. На начало исследования в нем проходили лечение 58 пациентов, из них 56 человек (30 мужчин и 26 женщин) получали гемодиализ более 3 месяцев. Большая часть исследуемой группы состояла из пациентов среднего возраста – 59±4,3 лет. В подавляющем числе случаев (48 пациентов) была сформирована артериовенозная фистула, в 9 случаях – центральный катетер. Наблюдение проводилось в течение 9 месяцев.

Исходно все пациенты имели очень низкое эффективное диализное время – только 8,9% пациентов получали гемодиализ не менее 720 минут в неделю. Большая доля пациентов (81,5%) не получала необходимого объема перфузии крови, который должен быть не менее 240 л в неделю.

В пилотном проекте анализировались данные 58 пациентов, из них 56 человек (30 мужчин и 26 женщин) получали гемодиализ более 3 месяцев. Большая часть исследуемой группы состояла из пациентов среднего возраста – 59±4,3 лет. У 48 пациентов была сформирована артериовенозная фистула, в 9 случаях – центральный катетер. Наблюдение проводилось в течение 9 месяцев.

Что касается оценки качества лечения, то исходно лишь около половины пациентов имели целевой уровень кальция и фосфатов – 53,6% и 48, 2% соответственно. Референсные значения паратиреоидного гормона (150–600 пг/л) наблюдались лишь у 60,7% больных, а гемоглобина – у 73,1%.

После проведения организационной работы с диализным центром показатели качества процедур гемодиализа существенно изменились. Уже через 3 месяца были достигнуты как необходимая длительность диализного времени, так и эффективное диализное время.

Изменились в лучшую сторону и показатели качества лечения. Гемоглобин поднялся до целевых показателей у 88,5%, уровень паратиреоидного гормона снизился у 66,1%. Увеличение времени и скорости проведения гемодиализа позволило улучшить статистику по кальцию и фосфатам – доля пациентов с референсными значениями увеличилась до 60,7% и 64,2% соответственно.

Полученный на примере одного диализного центра опыт показал, насколько эффективным может быть внедрение критериев качества процедур гемодиализа и лечения осложнений ХБП. При этом количество применяемых критериев не является избыточным, и лечащему врачу не надо контролировать несколько десятков параметров. Еще один плюс рекомендаций – возможность оценивать как эффективность терапии одного пациента, так и качество работы диализного центра в целом. Так что мы планируем внедрять наши критерии и в другие диализные центры Красноярского края.

В соответствии с методическими рекомендациями процедуры гемодиализа должны выполняться 3 раза в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 мин/нед. При этом следует различать «обычное диализное время» и «эффективное диализное время»

Сергей Викторович ИВЛИЕВ, главный внештатный специалист нефролог Минздрава Красноярского края, к.м.н. Доклад был представлен на Научно-практической конференции «Здоровые почки для всех – расширить знания и умения для улучшения качества помощи», 12 марта 2022 года, Москва.

Теги: Всемирный день почки, гемодиализ

Арутюнов А.Г., Сеферович П., Бакулин И.Г. и др. Реабилитация после COVID-19. Резолюция Международного совета экспертов Евразийской ассоциации терапевтов и Российского кардиологического общества. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):135–151. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4694.

Добронравов В.А., Ватазин А.В., Смирнов А.В. и др. Нефрологическая служба в условиях пандемии COVID-19 (позиция ассоциации нефрологов). Нефрология. 2021; 1: 9–17. doi: 10.36485/1561-6274-2021-25-1-9-17.

Kant S., Menez S.P., Hanouneh M. et al. The COVID-19 nephrology compendium: AKI, CKD, ESKD and transplantation. BMC Nephrology. 2020; 21(1): 449. doi: 10.1186/s12882-020-02112-0.

Nadim M.K., Forni L.G., Mehta R.L. et al. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrology. 2020; 16(12):747-764. doi: 10.1038/s41581-020-00356-5.

Громова Г.Г., Верижникова Л.Н., Жбанова Н.В., и др. Повреждение почек при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Клиническая нефрология. 2021; 3: 17-22. doi: 10.18565/nephrology.2021.3.17-22

Ng J.H., Hirsch J.S., Hazzan A. et al. Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium. Outcomes Among Patients Hospitalized With COVID-19 and Acute Kidney Injury. American Journal of Kidney Disease. 2021; 77(2): 204-215. doi: 10.1053/j. ajkd.2020.09.002.

Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и др. Международный регистр «Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)». Кардиология. 2020; 60(11): 30-34. doi: 10.18087/cardio.2020.11.n1398.

Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и др. Международный регистр “Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2” (АКТИВ SARS-CoV-2): анализ предикторов неблагоприятных исходов острой стадии новой коронавирусной инфекции. Российский кардиологический журнал. 2021; 26(4): 4470. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4470.

Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., Конради А.О. и др. Анализ влияния препаратов базовой терапии, применявшихся для лечения сопутствующих заболеваний в период, предшествующий инфицированию, на риск летального исхода при новой коронавирусной инфекции. Данные международного регистра «Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациенТов, перенесших инфицироВание SARS-CoV-2» (AКТИВ SARS-CoV-2). Кардиология. 2021; 61(9): 20-32. doi: 10.18087/cardio.2021.9.n1680.

Арутюнов Г.П., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г. и др. Международный регистр “Анализ динамики Коморбидных заболеваний у пациенТов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2” (AКТИВ) и регистр “Анализ госпитализаций Коморбидных пациенТов ИнфицироВанных в период второй волны SARS-CoV-2” (AКТИВ 2). Российский кардиологический журнал. 2021; 26(3): 4358. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4358.

Батюшин М.М., Гаврилов Д.В., Гусев А.В. и др. Распространенность хронической болезни почек по данным ретроспективного когортного исследования «Эпидемиология ХБП» (город Киров). Нефрология и диализ. 2021; 23(2): 192-203. doi: 10.28996/2618-9801-2021-2-192-202/

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International supplements Volume 2/issue 1/ March 2012 http://www.kidney-international.org

Шилов Е.М., Котенко О.Н., Шилова М.М. и др. Эпидемиология COVID-19 у пациентов, получающих заместительную почечную терапию в Российской Федерации: итоги 2020 г. Клиническая нефрология. 2021; 13(1): 5-12. doi: 10.18565/nephrology.2021.1.5-12.

Диализ почек — это метод удаления продуктов обмена веществ и выведения лишней жидкости из крови. Его применяют у пациентов с почечной недостаточностью — состоянием, при котором почки не могут справляться со своей функцией. Это осложнение встречается при разных заболеваниях, в том числе онкологических.

На нашем сайте есть отдельная статья, в которой врачи клиники «Евроонко» подробно рассказывают о причинах и методах лечения почечной недостаточности у онкологических больных.

Во время гемодиализа кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр — диализатор. Затем уже очищенная кровь возвращается в организм.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге проводятся различные виды экстракорпорального очищения крови: гемодиализ, гемофильтрация, селективная сорбция эндотоксина, гемосорбция с применением адсорбера CytoSorb, высокообъемная мембранная плазмосепарация с помощью аппарата для высокоэффективной экстракорпоральной детоксикации Multifiltrate Fresenius.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

В каких случаях при почечной недостаточности назначают диализ?

Почки в организме человека выполняют важные функции:

При почечной недостаточности в первую очередь нарушается фильтрационная функция почек. В крови скапливаются токсичные продукты азотистого обмена, развивается азотемия, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за задержки жидкости в организме может возникнуть опасное осложнение — отек легких. При гиперкалиемии — повышении уровня калия в крови — развивается аритмия, мышечная слабость.

В зависимости от того, как быстро нарастает нарушение функции почек, выделяют два вида почечной недостаточности:

В настоящее время вместо терминов «острая почечная недостаточность» и «хроническая почечная недостаточность» часто используются более широкие понятия: «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек».

Показания к диализу при острой почечной недостаточности

В некоторых случаях при острой почечной недостаточности нужно сразу начинать диализ почек:

У остальных пациентов проводят медикаментозное лечение, но в ряде случаев оно неэффективно, и возникают показания к диализу:

Альтернатива диализу в тяжелых случаях — трансплантация почки. Это сложная операция, после которой придется постоянно принимать иммунодепрессанты — препараты, подавляющие иммунную систему — для профилактики отторжения трансплантата. У многих онкологических больных проводить такое вмешательство рискованно, потому что они находятся в сильно ослабленном состоянии, имеют тяжелые сопутствующие заболевания, у них снижена иммунная защита из-за злокачественной опухоли, химиотерапии. Кроме того, донорских органов не хватает, и зачастую их приходится очень долго ждать. Поэтому при острой почечной недостаточности у онкологических больных, когда нарушения в организме не удается контролировать с помощью лекарств, в большинстве случаев оптимальным решением становится именно диализ.

Показания к диализу при хронической почечной недостаточности

Принимая решение о проведении диализа у пациентов с хронической почечной недостаточности, врачи в первую очередь ориентируются на скорость клубочковой фильтрации (СКФ, клиренс креатинина). Этот показатель позволяет максимально точно оценить состояние и функцию почек, является маркером прогноза. Критическими считаются значения СКФ менее 10 мл/мин у больных без сахарного диабета и менее 15 мл/мин у больных с диабетом. Обычно у пациентов с низкой СКФ начинают диализ в следующих случаях:

Показатель СКФ при хронической почечной недостаточности контролируют регулярно и, когда он приближается к критическим значениям, пациента начинают готовить к диализу — чтобы потом этого не пришлось делать в экстренном режиме.

Разновидности диализа

Существуют две разновидности диализа, каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками и является предпочтительным в определенных случаях:

Помимо диализа, при заболеваниях почек применяются и другие методы экстракорпоральной детоксикации, например, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Врач выбирает подходящую методику в зависимости от характера и особенностей течения болезни. Современные аппараты в клиниках «Евроонко» позволяют проводить разные виды процедур.